Lungenembolie - Söffker, Gerold; Kluge, Stefan (DMW - Deutsche Medizinische Wochenschrift, 2015)
Die akute Lungenembolie ist eine wichtige Differenzialdiagnose bei akuten Thoraxschmerzen. Die klinischen Zeichen sind häufig wenig spezifisch. Dennoch muss die Diagnose und Therapie wie bei anderen kardiovaskulären Notfällen schnell erfolgen, damit Morbidität und Letalität gesenkt werden können. Auch in der neuen (2014) europäischen Leitlinie zur akuten Lungenembolie stehen risikoadaptierte Diagnosealgorithmen und prognoseadaptierte Therapiekonzepte im Vordergrund. Unverändert erfolgt entsprechend der Hämodynamik primär die Unterteilung in eine Hochrisiko-Gruppe (instabiler Patient mit persistierender Hypotension oder Schock) oder in eine Nicht-Hochrisiko-Gruppen (hämodynamisch stabil). In der Hochrisiko-Gruppe erfolgt die unverzügliche Diagnostik zumeist mittels Multidetektor-Spiral-Computertomografie (MDCT) sowie primär die intensivmedizinische Therapie der rechtsventrikulären Dysfunktion sowie die kausale rekanalisierende Therapie mittels Thrombolyse. In der Nicht-Hochrisiko-Gruppe, welche in eine intermediär- und eine niedrig Risikogruppe weiter untergliedert wird, orientiert sich der Diagnosealgorithmus an der Lungenembolie-Vortest-Wahrscheinlichkeit – erhoben durch validierte Scores – sowie auch am hohen negativen prädiktiven Wert der D-Dimer-Bestimmung. Die Diagnosesicherung erfolgt zumeist ebenso mittels MDCT als neuer Goldstandard in der Lungenembolie-Diagnostik. Zur weiteren Risikostratifizierung in der Nicht-Hochrisiko-Gruppe wird neben dem Nachweis der rechtsventrikulären Dysfunktion in der Bildgebung (MDCT, Echokardiografie) und dem laborchemischen Nachweis von kardialen Biomarken (Troponin, NT- proBNP) ein validiertes Scoring-System (z. B. Pulmonary Embolism Severity Index) zur weiteren Verbesserung der Prognoseabschätzung aktuell empfohlen. Daher kann insbesondere die Intermediär-Risikogruppe weiter stratifiziert werden. In der Therapie der Nicht-Hochrisiko-Gruppe erfolgt die initiale Antikoagulation (außer bei schwerer Niereninsuffizienz) mittels niedermolekularen Heparin/ Fondaparinux und Umstellung auf Vitamin-K-Antagonisten oder alternativ mit direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK). Hämodynamisch stabile Patienten mit rechtsventrikulären Dysfunktion und myokardialer Ischämie (Intermediär-Hoch-Risiko-Gruppe) aber mit klinisch progredienter hämodynamischer Dekompensation können von einer systemischen Lysetherapie profitieren. Aufgrund des hohen Blutungsrisikos in der PEITHO-Studie sollte allerdings eine kritische individuelle Risiko-Nutzenabwägung erfolgen. Die dosisreduzierte systemische oder lokale ultraschallunterstützte Lyseapplikation könnte hierbei zukünftig Bedeutung erlangen. Für ausgewählte Patienten in der Niedrig-Risiko-Gruppe ist eine frühe ambulante Weiterbehandlung zu erwägen.Die Diagnose und Therapie der Lungenembolie bleibt komplex. Weiter verbesserte Algorithmen unterstützen aber bei der Diagnosestellung und insbesondere Therapieentscheidung. Direkt orale Antikoagulanzien sind eine First-Line-Therapiealternative bei hämodynamisch stabilen Nicht-Hochrisiko-Patienten.
Keywords: Lungenembolie; akuter Thoraxschmerz; akute rechtsventrikuläre Dysfunktion; Risikostratifizierung; direkte orale Antikoagulanzien; Thrombolyse