Instabile Angina pectoris: Zusammenspiel von epikardialer Stenose und Prinzmetal-Spasmus - Bentz, K.; Ong, P.; Sechtem, U. (DMW - Deutsche Medizinische Wochenschrift, 2013)
Anamnese und klinischer Befund: Ein 61-jähriger Mann klagte über seit 3 Tagen rezidivierend in Ruhe auftretende Angina pectoris. Das kardiovaskuläre Risikoprofil ergab eine arterielle Hypertonie und eine Hypercholesterinämie.Untersuchungen: Die körperliche Untersuchung war unauffällig, das Ruhe-EKG zeigte keine ischämietypischen Veränderungen, das hochsensitive Troponin T (hsTnT) war leicht erhöht. CK und CK-MB lagen im Normbereich. Echokardiographisch konnten eine diastolische Funktionsstörung und eine biatriale Dilatation nachgewiesen werden.Therapie und Verlauf: In Zusammenschau der Befunde wurde primär eine instabile Angina pectoris diagnostiziert. Während erneut aufgetretener Angina zeigte das EKG neue T-Negativierungen in aVL; daher wurde eine Linksherzkatheteruntersuchung durchgeführt. Zu Beginn der Untersuchung trat akut Ruhe-Angina mit begleitenden ST-Hebungen über der Hinterwand auf. Daraufhin zeigte sich die rechte Koronararterie (RCA) im mittleren Drittel subtotal stenosiert, nach intrakoronarer Nitrogabe fand sich hier eine höhergradige Stenose. Eine bei Verdacht auf Prinzmetal-Spasmus durchgeführte intrakoronare Acetylcholin-Provokation konnte sowohl den Spasmus im Bereich der höhergradigen RCA-Stenose als auch die Beschwerden und die EKG-Veränderungen reproduzieren. Ein erneuter ACH-Test nach Stentimplantation im Bereich der RCA-Stenose löste keinen Spasmus mehr aus. Der Patient war 4 Wochen nach Intervention und anschließend begonnener medikamentöser Therapie beschwerdefrei.Folgerungen: Es fand sich ein fokaler Spasmus mit ST-Hebungen, wie von Prinzmetal beschrieben, auf dem Boden einer höhergradigen RCA-Stenose als Erklärung für die instabile Angina pectoris. Spasmen von Prinzmetal-Typ können sowohl in stenosierten als auch in nichtstenosierten Gefäßen auftreten. In manchen Fällen mit höhergradigen Stenosen kann eine Stentimplantation helfen, einen fokalen Spasmus zu unterdrücken.
Keywords: instabile Angina pectoris; koronare Herzkrankheit; Prinzmetal-Spasmus; Koronarstent