Elastografie – und keiner geht hin! - Mostbeck, G. (Ultraschall in der Medizin - European Journal of Ultrasound, 2013)
Erst unlängst hat Luigi Bolondi, ein anerkannter Gastroenterologe und US-Experte, in einem Editorial 1 anlässlich der Publikation der WFUMB/EFSUMB-Leitlinien zur Applikation der Kontrastmittelsonografie (CEUS) der Leber 2 die Einführung einer neuen diagnostischen Technik – am Beispiel des CEUS – in Phasen gegliedert: Die Phase des Enthusiasmus und des Optimismus von Studienautoren, welche die neue Technik anwenden, mit etablierten Techniken vergleichen und dabei feststellen, dass die neue Methode signifikant besser ist, wofür auch immer…. Fast zeitgleich folgt die Phase der Skeptiker und Kritiker, die häufig keinen Zugang zur neuen Methode haben. Dann, manchmal viele Jahre später, scheint die neue Technik etabliert und hat ihren akzeptierten Stellenwert gefunden. Die finale Phase ist dann durch Richtlinien, Leitlinien und Empfehlungen wissenschaftlicher Gesellschaften definiert, die den Reiz haben können – je nach Interessenslage, Verfügbarkeit von Materialien und Geografie –, sich bei identem Thema manchmal auch zu widersprechen.Dieses Heft von Ultraschall in der Medizin – European Journal of Ultrasound – (UiM-EJU) hat nun die „EFSUMB Richtlinien und Empfehlungen für den klinischen Einsatz der Ultraschall-Elastografie, Teil 2: Klinische Anwendungen“ zum Inhalt 3. Zusammen mit dem Teil 1, „Basic principles and Technology“ 4 liegt nun eine Richtlinie der EFSUMB vor, die zum Thema US-Elastografie insgesamt mehr als 200 Zitate inkludiert. Eine hervorragende interdisziplinäre Zusammenarbeit der internationalen, interdisziplinär tätigen und aus Europa stammenden Experten 34, denen gratuliert werden darf! Somit liegen eine umfassende Beschreibung der grundlegenden Technik und eine umfassende Liste der klinischen Einsatzmöglichkeiten vor. Die Gliederung des 2. Teiles in die Kapitel Leber, Mamma, Schilddrüse, Verdauungstrakt, Endosonografie, Prostata und Bewegungsapparat umfasst die wichtigsten klinischen Einsatzgebiete 3. Auch die Analyse der Arbeiten zum Thema „Elastografie“ in UiM/EJU und in anderen Zeitschriften der letzten Jahre zeigt, dass neben der Leber 5678 zunehmend auch am Bewegungsapparat 910 und an den Halsorganen 111213 die eine oder andere Technik der US-Elastografie zum Einsatz kommt. Ähnlich, wie die natürliche Evolution der CEUS-Leitlinien der EFSUMB und WFUMB gezeigt hat 214, ist auch für die nächsten klinischen Elastografie-Richtlinien eine Erweiterung um neue Indikationen und Organsysteme bereits in naher Zukunft zu erwarten.Und selbstverständlich ist neben der Leber in den letzten Jahren die US-Elastografie der Mamma zunehmend wichtiger geworden 15161718192021, wobei auch in diesem Heft die Ergebnisse einer multizentrischen, internationalen Studie vorliegen 22. Selbstverständlich deshalb, weil Raumforderungen der Mamma ja schon immer Kriterien der Palpation (Härte im Vergleich zu Drüsen- und Fettgewebe, Verschieblichkeit) unterzogen wurden, sowohl von der Frau bei der Selbstuntersuchung als auch bei klinischer Untersuchung durch Ärztin oder Arzt.Warum habe ich aber in meinem medizinischen Umfeld den Eindruck, dass die US-Elastografie gerade alle Phasen der Implementierung einer neuen Methode gleichzeitig durchmacht – wieso ist US-Elastografie so wenig präsent, wird nicht durchgeführt und/oder angefordert, wenn es doch schon Richtlinien gibt? Oder, um einen Satz aus dem Roman „The People, Yes“ (1936) des amerikanischen Schriftstellers Carl Sandburg aus 1936 zu modifizieren, der in der deutschen Version auch Bert Brecht zugeschrieben wird: Es gibt Elastografie – aber keiner geht hin! Warum? Das war Anlass zu einer sehr persönlichen Umfrage zum Stellenwert der US-Elastografie im klinischen Alltag.Befreundete Gastroenterologen meinen, auf Elastografie bei Fibrose und Zirrhose der Leber verzichten zu können, da sie neben der Quantifizierung der Fibrose auch Informationen über entzündliche Veränderungen der Leber benötigen (Therapie, Prognose). Kollegen mit Schwerpunkt Schilddrüsendiagnostik meinen, dass die Datenlage der elastografischen Techniken zur Implementierung im Alltag noch zu dünn sei 3. Alle befragten Urologen waren bezüglich der transrektalen US-Elastografie zur Detektion des Prostatakarzinoms zumindest skeptisch und verwenden die Technik derzeit (noch) nicht. Und alle Kliniker, denen ich Teil 1 der EFSUMB-Richtlinie 4 zukommen ließ, beklagten die Komplexität der technisch-physikalischen Grundlagen. Und, so klagten sie weiter, – „warum können sich „die“ nicht auf eine Technik und eine Darstellung am US-Bildschirm einigen“? Letztendlich war eine Verunsicherung zu spüren, ob die Methode schon „reif für den klinischen Alltag“ ist und ob sich die Investition in die Technik lohnt. Lohnt – im Sinne der Verbesserung der diagnostischen Sicherheit, an Honorierung neuer Leistungen ist im österreichischen Gesundheitswesen derzeit ohnehin nicht zu denken! Die Autoren des Teiles 1 der Leitlinie halten in ihrer Schlussfolgerung fest: …die Komplexität (der physikalischen Grundlagen) und die große Zahl unterschiedlicher technologischer Anwendungen (der US-Elastografie) sind Möglichkeiten, die von Forschern enthusiastisch wahrgenommen und aufgegriffen werden. Offenbar wird die von Forschern enthusiastisch erlebte Komplexität der US-Elastografie von klinisch tätigen US-Anwendern überwiegend als „derzeit noch unausgereift“ und „gehört endlich standardisiert“ erlebt – ähnlich wie in den frühen Tagen der Duplex- und Farbdoppler-Sonografie und des CEUS.Optimistisch, den Einsatz der US-Elastografie betreffend, waren in meinem Umfeld Kollegen, die den US der Mamma durchführen. Das sind in Österreich derzeit überwiegend Radiologen, da ab 1.10.2013 im österreichischen Screening-Programm zur Verbesserung der Detektion von Karzinomen bei mammografisch dichter Brust (ACR Grad 3 und 4) B-Mode-US eingesetzt werden wird 2324. Nicht zuletzt hat eine rezente Studie 16 zur Akzeptanz beigetragen, in der W. Berg et al. zeigen konnten, dass der additive Einsatz der Scherwellen-Elastografie zur B-Mode-Sonografie die Spezifität des US für Malignität signifikant verbessert (61,1 % auf 78,5 %, p < 0,001), bei nicht signifikanter Verbesserung der Sensitivität. Anders ausgedrückt: Shear-wave-US-Elastografie wird bei BI-RADS-3- und BI-RADS-4a-Läsionen eingesetzt – dabei können im US-B-Mode als 4a gewertete Herde als richtig benigne und im US-B-Mode als BI-RADS 3 gewertete Herde als biopsiebedürftig suspekt maligne (BI-RADS 4a) besser kategorisiert werden 16. In diesem Heft wird nun über die 303 BI-RADS-3-Läsionen dieser BE1-Multicenterstudie 16 berichtet, von denen n = 8 (2,6 %) maligne waren 23. Sieben verschiedene SWE-Kriterien wurden zur Re-Klassifikation dieser B-Mode-BI-RADS-3-Läsionen herangezogen. Keine malignen Befunde ergaben sich für das SWE-Kriterium Elastografie-Farbe „schwarz bis dunkelblau“ und maximale Elastizität (E Max) ≤ 20kPa (2,6 m/s). Die Re-Klassifikation erlaubt nach Meinung der Autoren, einen Teil der ursprünglichen BI-RADS-3-Läsionen nicht zu kontrollieren (Re-Klassifikation als BI-RADS 2) bzw. erfordert ein „Upgrade“ von BI-RADS 3 nach BI-RADS 4a (Gewebediagnose). Diese Vorteile haben allerdings den Nachteil eines nicht signifikanten Anstiegs der Malignitätsrate in der neuen BI-RADS-3‘-Kategorie auf 4,1 bzw. 3,1 % 23. Daher ist die SWE-US-Elastografie möglicherweise ein weiterer Schritt, die etablierte US-BI-RADS-3-Kategorie (keine Biopsie, US-Kontrolluntersuchungen) 24 weiter einzuschränken und durch Wegfall der US-Kontrolle bei einem Teil der B-Mode-BI-RADS-3-Läsionen die Compliance der Frauen in Screening-Programmen zu erhöhen und die Kosten zu vermindern 23. Nicht zuletzt ist die Aufnahme der Elastografie in die neue Auflage des BIRADS-US-Lexikon des ACR (American College of Radiology) zumindest mündlich angekündigt 3.Es gilt daher, manche derzeit ungelösten Probleme der US-Elastografie (technische Komplexität, Vielfalt der Anwendung, fehlende Standardisierung etc.) zu lösen und die Technik für klinische Anwender einfacher und durchschaubarer zu machen. Dann wird US-Elastografie, wie bereits heute Duplex- und Farbdoppler-US und bald CEUS, ein integrativer Bestandteil einer Standard-US-Untersuchung werden. Zu diesem Zeitpunkt werden wir allerdings bereits die dritte oder vierte Auflage der EFSUMB-Richtlinien US-Elastografie in unseren Händen halten.