Status Epilepticus - Holtkamp, M. (Aktuelle Neurologie, 2012)
Dauert ein epileptischer Anfall jedweder klinischer Form länger als 5 min, sollte dieser als Status epilepticus (SE) unverzüglich antikonvulsiv behandelt werden. Mittel der Wahl ist intravenöses Lorazepam (4–8 mg). Persistiert der SE, werden Levetiracetam, Phenytoin oder Valproat gegeben. Bei jedem dritten Patienten ist die epileptische Aktivität jedoch mit diesen Schritten nicht durchbrochen, man spricht hier von einem refraktären Status epilepticus (RSE). Der komplex-fokale SE führt weder zu aktuten systemischen Komplikationen noch zu chronischen neuronalen Konsequenzen. Daher sollte im weiteren therapeutischen Prozedere eher auf Anästhetika verzichtet werden, der Einsatz weiterer nicht-anästhesierender Substanzen wie – falls noch nicht gegeben – Lacosamid, Levetiracetam, Phenytoin oder Valproat wird empfohlen. Beim generalisiert-konvulsiven SE sollte in dieser Konstellation dagegen wegen des hohen Risikos akuter systemischer Komplikationen (z. B. Tachyarrhythmien) unmittelbar ein Anästhetikum (Midazolam, Propofol oder Thiopental) gegeben werden. Die Dosis dieser Substanzen wird gegen ein EEG Burst-Suppression-Muster (Dauer mindestens 24 h) titriert. Pathophysiologisch führt die anhaltende epileptische Aktivität zu einer Abnahme post-synaptischer GABAA-Rezeptoren und somit zu einer Erosion der GABAergen Inhibition. Je später Antikonvulsiva eingesetzt werden, desto geringer ist deren Effizienz. Andererseits nimmt die Zahl der exzitatorischen NMDA-Rezeptoren beim SE zu. Persistiert der SE nach Gabe der o.g. GABAergen Anästhetika, kann in einem späteren Stadium des SE der NMDA-Rezeptor-Antagonist Ketamin in einigen Fällen noch erfolgreich sein. 2 neuere Studien zeigen, dass Patienten selbst einen prolongierten RSE mit wenig funktionellen Einbußen überleben können. Daher sollten eventuelle therapielimitierende Entscheidungen auf der Basis der Prognose der ursächlichen ZNS-Erkrankung und nicht allein auf der Dauer des SE beruhen.
Keywords: prolongierter Anfall; GABAerge Inhibition; Refraktärität; Prognose