Aktuelle Aspekte der chirurgischen Myokardrevaskularisation. Welche Technik für welchen Patienten? - Albert, A.; Lichtenberg, A. (Aktuelle Kardiologie, 2012)
Die neuen Leitlinien der ESC/EACTS 2010 und der ACCF/AHA 2011 zur Myokardrevaskularisation geben für die Behandlung der stabilen Angina der Mehrgefäßerkrankungen eine Klasse-I-Empfehlung für die chirurgische Therapie. Ergänzend zur Indikation nach Koronarstatus soll die individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung im Heartteam vorgenommen werden. An Operationstechniken wird empfohlen, arterielle Bypasses den venösen gegenüber zu bevorzugen (Klasse-I-Empfehlung) sowie Manipulationen an der Aorta zu vermeiden, um die Inzidenz neurologischer Komplikationen nach Bypassoperationen zu minimieren (Klasse-I-Empfehlung).Die komplette Revaskularisation bleibt ein erstrebenswertes Ziel der chirurgischen Myokardrevaskularisation. Gegenüber dem Standardkonzept einer arteriellen Versorgung des RIVAs und Einzelvenenbypasses zum RCX und zur RCA wird nun ein auf den jeweiligen Patienten zugeschnittenes Revaskularisationskonzept empfohlen, welches die neuen Operationsstrategien berücksichtigt. Nahezu alle Patienten können mit erweiterten Arterienkonzepten oder komplett arterieller Revaskularisation, vorzugsweise mit beiden Brustwandarterien, ausgestattet werden. Die Verwendung von Venenbypasses kann bei Patienten mit erhöhtem Operationsrisiko, einer verringerten Lebenserwartung oder Gefahr von Konkurrenzflüssen über die nativen Koronarien, insbesondere der RCA, indiziert sein. Eine komplette Vermeidung der Manipulation an der Aorta durch Kombination aus Off-Pump Bypasschirurgie und T-Graft-Technik geht mit einer signifikanten Reduktion bis Anihilierung neurologischer Komplikationen einher.Minimalinvasive Operationen unter Vermeidung der Sternotomie wie der „Minimal-Invasive Coronary Artery Bypass“ (MIDCAB), die „Multi-Vessel Small Thoracotomy“ (MVST) oder roboterassistierte Operationen werden als zukunftsträchtig angesehen. MIDCAB und MVST haben mancherorts Einzug in die tägliche Routine gefunden, entweder im Rahmen von Hybridkonzepten oder als komplette Versorgung bei 1-, 2-, oder neuerdings auch 3-Gefäß-Erkrankungen. Eine Anatomie der Koronararterien mit Zielgefäßen, die weit nach distal reichen und dort noch ausreichend kaliberstark sind, begünstigt die Anwendung von MVST. Der Hauptvorteil dieser Operationen liegt, neben den kosmetischen Vorteilen und der Bewahrung der Integrität des Thorax, in einer beschleunigten Erholungsphase und einer hohen Akzeptanz bei den Patienten.