Versichertenbezogene ambulante Rechnungsdaten der privaten Krankenversicherung – Teil 2: Datenentstehung und Datenfluss - Stallmann, Christoph; Achstetter, Katharina; Goldhahn, Ludwig; Hengel, Philipp; Kortmann, Mario; Köppen, Julia; Ramm, Philipp; Schaarschmidt, Julia; Gothe, Holger; Jacke, Christian (Das Gesundheitswesen, 2025)
Für die wissenschaftliche Forschung mit Rechnungsdaten privater Krankenversicherungsunternehmen (PKV-Unternehmen) ist die Kenntnis der regulatorischen Prozesse der Inanspruchnahme gesundheitsbezogener Leistungen Privatversicherter, der Einreichung der Rechnungen über erbrachte Leistungen bei einem PKV-Unternehmen, deren Abrechnung und der Speicherung der Daten notwendig. Bisher durchgeführte Forschungsvorhaben konnten zeigen, dass unter Kenntnis der Besonderheiten der Daten der PKV-Unternehmen diese ähnlich den Daten der gesetzlichen Krankenversicherungen in Projekten mit Beteiligung von Sekundärdaten genutzt werden können. Fokus dieses zweiten Teils der Artikelreihe zur wissenschaftlichen Nutzung von PKV-Rechnungsdaten liegt daher auf der Entstehung von Versicherten- und zugehörigen Rechnungsdaten im PKV-System für den Bereich der ambulant-ärztlichen Versorgung inklusive Arzneimittel. Anhand eines exemplarischen Datenflussmodells für die genannten Sektoren werden Abläufe und Besonderheiten im PKV-System systematisch illustriert. Unter Berücksichtigung der prozessbedingten Besonderheiten der Datenentstehung und der damit verbundenen inhaltlichen Konsequenzen soll dieser Artikel ein grundlegendes Verständnis für diese Daten ermöglichen. Die zusammengetragenen Informationen können Entscheidern bei der Planung einer Studie mit PKV-Daten helfen. Datenanalysten soll die Beschreibung des Datenflusses unterstützen, die administrativen und daten-inhaltlichen Herausforderungen bei der Datenaufbereitung und -bewertung zu berücksichtigen. Die Bewertung der Datenverfügbarkeit und -qualität ist aufgrund der divergenten IT-Infrastrukturen und vielfältigen Tarife individuell pro PKV-Unternehmen erforderlich. Zukünftige Forschungsprojekte mit gesundheitsbezogenen Sekundärdaten einzelner oder mehrerer PKV-Unternehmen werden die Expertise und das Erfahrungswissen erweitern. Die Verwendung von Linkage-Methoden ist dabei von besonderer Bedeutung. Durch die zusätzliche Nutzung von Primär- bzw. Befragungsdaten von Privatversicherten werden Validierungsstudien möglich, die sich unter anderem der Plausibilität von dokumentierten Diagnosen widmen. Die zunehmende Digitalisierung des Gesundheitswesens, durch bspw. die elektronische Rechnung und das elektronische Rezept, kann zukünftig zur Verbesserung der Dateninhalte und -verfügbarkeit beitragen.
Keywords: Sekundärdaten; Arzneimitteldaten; Private Krankenversicherung; ambulante Rechnungsdaten