Die Bedeutung von Antidepressiva bei COVID-19 und Long-COVID – Ein Scoping-Review Update - Bonnet, Udo; Juckel, Georg (Fortschritte der Neurologie · Psychiatrie, 2024)
Einleitung Präklinisch zeigten Fluvoxamin und andere Antidepressiva (AD) antivirale und anti-inflammatorische Eigenschaften auch gegen SARS-COV-2. Daher liegt es nahe, die klinische Wirksamkeit von AD gegen COVID-19 und Long COVID zu testen. Methodik Am 20.05.2024 identifizierte dieses systematische Scoping Review in PUBMED 1016 Artikel, die sich auf AD und COVID-19, Long COVID und SARS-COV-2 bezogen. Darunter waren 10 retrospektive „Large Scale“ Studien (> 20000 Chart-Reviews), 8 prospektive klinische Studien (plus 4 bezüglich Long COVID), 11 Placebo-kontrollierte randomisierte (RCT) (plus 2 bezüglich Long COVID) und 15 Meta-Analysen. Resultate COVID-19: Retrospektive Studien mit Kohorten, die meistens AD wegen psychiatrischer Komorbiditäten oder chronischer Schmerzerkrankungen schon vor der SARS-COV-2 Infektion einnahmen, beschrieben dass diese Substanzklasse (am meisten untersucht: Selektive Serotonin Re-Uptake Hemmer (SSRI) und Selektive Serotonin Noradrenalin Re-Uptake Hemmer (SSNRI)) (i) mit signifikant weniger SARS-COV-2-Infektionen und (ii) mit einem leichter verlaufenden COVID-19 („COVID-19-Protektion“) assoziiert waren. Zehn der 11 bezüglich COVID-19 gefunden RCT prüften Fluvoxamin, da dieses ältere AD prophylaktisch gegen ein schweres COVID-19 geeignet erschien unter Berücksichtigung seiner in vitro Potenz gegen intrazelluläre Sepsis-Kaskaden. Deshalb bezogen sich auch die meisten (12 von 15) Meta-Analysen auf Fluvoxamin. Sie fanden (i) eine signifikante (meistens 40-70%ige Reduktion) von Mortalitäts-, Intubations- und Hospitalisierungs-Raten, wenn Fluvoxamin als add-on zur Standardtherapie bei mildem bis moderatem COVID-19 eingesetzt wurde. Schon im frühem Krankheitsstadium gegeben war das AD erfolgreicher als wenn es erst später bei fortgeschrittenem, schweren COVID-19 (z.B. Pneumonie, Sepsis) eingesetzt wurde. Weiterhin fiel eine Dosisabhängigkeit auf: 2x50 mg Fluvoxamin über 15 Tage waren weniger wirksam als 2x100 oder gar 3x100 mg bei einer Nebenwirkungsrate weiterhin auf dem Placebo-Niveau. Direkte Vergleiche mit gegen COVID-19 zugelassen Medikamenten existieren bisher nicht. Ein erster indirekter meta-analytischer Vergleich zeigte einen Vorteil von Paxlovid oder Molnupiravir versus Fluvoxamin gegen schwere COVID-19 Verläufe: Risiko-Reduktion um 95% (I2 = N/A, allerdings nur eine Studie) oder 78% (I2=0) versus 55% (I2=48). Ein add-on von Fluvoxamin war aber immer noch signifikant wirksamer als die symptomorientierte Standardtherapie alleine. Long COVID: Ein häufiger Long COVID Phänotyp mit dominierenden Angst- und Depressions-Symptomen, der insbesondere auf AD, Entspannungsmaßnahmen und/oder Psychotherapie positiv reagiert, ist inzwischen identifiziert worden. Kasuistiken beschreiben positive Einflüsse von AD auf Fatigue, kognitive und autonome Dysfunktionen. Eine erste große prospektive Open-Label RCT (N=995) zeigte soeben signifikant mehr günstige Verläufe, weniger Virus-Last, weniger pro-inflammatorische Cytokine bei der Behandlung von mildem bis moderatem COVID-19 mit Fluvoxamin versus Standard-Behandlung, auch bezüglich der späteren Entwicklung von neuropsychiatrischem und pulmonalem Long COVID oder Fatigue. Schlussfolgerung Insgesamt gibt es vielversprechende Hinweise auf eine präventive Wirkung vom AD (insbesondere Fluvoxamin) gegen einen schweren COVID-19 Verlauf und gegen die Entwicklung von Long COVID. Die Möglichkeit, dass die gesamte Substanzkasse der AD hier effektiv sein könnte wird anhand der Ergebnisse retrospektiver Large Scale Studien wahrscheinlich, wartet aber auf eine Überprüfung durch besser kontrollierte Studien. Die potentielle Wirksamkeit (aktuell geringe beziehungsweise moderate Vertrauenswürdigkeit der Evidenz für die ganze Substanzklasse bzw. speziell Fluvoxamin) von AD als add-on gegen COVID-19 und gegebenenfalls direkt auch gegen Long COVID könnte ähnliche Projekte bei anderen Infektionserkrankungen stimulieren, die ebenfalls das Potential haben, die Gesundheit der Betroffenen nachhaltig zu schwächen. Wir meinen, dass die bisherigen Befunde ausreichen, um bei der Psychoedukation von Patienten mit COVID-19 oder Long COVID, die wegen anderer Erkrankungen AD erhalten, eine potentiell positive Wirkung dieser Substanzen - auch gerade gegen die mit der Viruserkrankung oder dessen Folgen verbundenen Beschwerden – hervorheben zu können. In Regionen, die weder Impfungen noch antivirale Substanzen vorhalten können, die aktuell zur Prävention oder Behandlung von COVID-19 zugelassen sind, wären AD und insbesondere Fluvoxamin eine kostengünstige Alternative zum Schutz vor einem schweren Verlauf, obwohl dieses AD schwächer gegen COVID-19 zu wirken scheint als die aktuell zugelassenen antiviralen Substanzen, jedoch bei mutmaßlich besserer Verträglichkeit. Eine direkte vergleichende klinische Studie mit zugelassenen antiviralen Wirkstoffen steht noch aus und sollte positiv ausfallen, um die Tür für eine leitliniengestützte Empfehlung von Fluvoxamin (oder AD) für COVID-19 oder dessen Folgeerscheinungen noch weiter zu öffnen.
Keywords: Antidepressiva; Neuroleptika; Lithium; Resilienz; Sickness Behaviour