Verbesserung der lokalen Tumorkontrolle durch einen frühen und risikoadaptierten Einsatz der Radiotherapie bei primär nicht resektablen Rhabdomyosarkomen: Ergebnisse der CWS 81 und 86 Studien*

Abstract

Since the lack of local tumor control was a major cause of therapy failure in the CWS-81 Study, the concept of the definitive local tumor control in patients with primary non-resectable RMS has been changed. In the CWS-81 Study RT was stratified according to the results of SL surgery at week 16-20 (after 2 cycles of CT), given only to patients who at this time stage had still microscopic or macroscopic tumor residuals. In the CWS-86 Study irradiation was given prior to SL surgery after one cycle of CT (7-10 weeks). The cumulative dose was stratified according to the degree of tumor volume reduction (32 Gy and 54.4 Gy) and given simultanous to the second CT. The single dose was reduced (1.6 Gy) and given twice a day (accelerated hyperfractionation). This analysis excluded patients with parameningeal and extremity primaries since this group had special RT recommendation in both studies. 62% of patients had been irradiated in the CWS 81 Study and 70% in the CWS 86. The local tumor control improved dramatically in the CWS-86 Study in the group of patients who had been irradiated prior to SL surgery and still had macroscopic residues at the start of RT (rate of local tumor control 25% vs. 95%, p<.001). The average RT dose for this group was even lower in the CWS-86 Study (38.8 vs. 40 Gy). In the patients who were irradiated in clinical remission, no major change in local tumor control between studies was observed (CWS 81 82% vs. 75% CWS 86). The average RT dose in the CWS 86 Study has been dramatically reduced: 34 Gy vs. 44.4 Gy. It is noteworthy that 25 patients in the CWS-86 were irradiated with 32 Gy, the local tumor control in this group was 88%. Local failure rate was 14% (CWS 86) vs. 35% (CWS 81) in patients irradiated with <40 Gy, in patients irradiated with >40 Gy it was 0% (CWS 86) vs. 43% (CWS 81). The following factors should be considered as potential influencing for the improvement of local tumor control in the CWS-86 Study: earlier, preoperative application of RT, acceleration and hyperfractionation, simultaneous RT-CT.

Zusammenfassung

Ineffektive lokale Tumorkontrolle war die Hauptursache des Therapieversagens bei Kindern mit primär inoperablen RMS in der CWS 81 Studie. In der CWS 86 Studie wurde die definitive lokale Therapie weitgehend verändert: die Radiotherapie wurde um 8 Wochen vorgezogen und parallel zur Chemotherapie, hyperfraktioniert, akzeleriert appliziert. Die Dosis war abhängig vom Tumoransprechen auf die siebenwöchige, präoperative Chemotherapie. Von dieser Änderung wurden hauptsächlich Patienten, die >1/3, aber eine nicht komplette Tumorregression zeigten (gute und schlechte Responder), betroffen. Sie wurden in der CWS 86 Studie vor der sekundären Operation, parallel zu dem 2. Chemotherapiezyklus, auf die makroskopische Tumormanifestation bestrahlt. In der CWS 81 wurden nur die Non-Responder (Tumorregression <1/3) einer vorgezogenen Radiotherapie zugeführt. Der Anteil der bestrahlten Patienten mit RMS im Stadium III war in beiden Studien fast identisch: 62% in der CWS 81 vs. 70% in der CWS 86. Die lokale Tumorkontrolle hat sich in der CWS 86 Studie, bei Patienten deren makroskopische Tumorreste präoperativ bestrahlt wurden (PM und EXT Lokalisation ausgeschlossen), signifikant gebessert (25% vs. 95%, p<.001). Die durchschnittliche Bestrahlungsdosis lag dabei niedriger als in der CWS 81 (38,8 vs. 40 Gy). Bei Patienten, die in einer klinischen Remission bestrahlt wurden, lag die Rate der lokalen Tumorkontrolle in beiden Studien ähnlich (CWS 81 82% vs. 75% CWS 86). Die durchschnittliche Bestrahlungsdosis wurde aber deutlich reduziert: von 44,4 Gy in der CWS 81 auf 34 Gy in der CWS 86 Studie. Die Effektivität der Bestrahlung wurde durch die risikoangepaßte Dosissteigerung und ein frühzeitiges, präoperatives Einsetzen wesentlich verbessert: die Rate des lokalen Versagens lag bei Patienten, die in der CWS 86 mit <40 Gy bestrahlt wurden niedriger (14% vs. 35% in der CWS 81). In der Gruppe, die mit >40 Gy bestrahlt wurden, war der Unterschied noch größer: 0 vs. 43%. Die Rolle der akzelerierten Hyperfraktionierung und die simultane Applikation von Chemotherapie und Radiotherapie muß ebenfalls als Ursache der Verbesserung der lokalen Kontrolle in der CWS 86 Studie diskutiert werden.