Klinische Konsequenzen und Kosteneffektivität der zerebralen Bildgebung in der klinisch-psychiatrischen Versorgung

Zusammenfassung

Hintergrund: Die Durchführung bildgebender neuroradiologischer Untersuchungen (Computertomografie oder Magnetresonanztomografie) wird derzeit nach den Leitlinien der DGPPN abweichend von den Leitlinien in den angelsächsischen Staaten für die meisten psychiatrischen Krankheitsbilder bei Erstmanifestation empfohlen oder als obligatorisch bezeichnet. Die vorliegende Untersuchung sollte die praktischen Konsequenzen und die Kosteneffektivität prüfen. Methode: In 3 psychiatrischen Kliniken mit Pflichtversorgungsauftrag wurden für einen Zeitraum von 9 Monaten retrospektiv alle Patienten mit durchgeführter Bildgebung erfasst und hinsichtlich der sich ergebenden diagnostischen und therapeutischen Konsequenzen ausgewertet. Ergebnisse: Es wurden n = 174 Patienten ermittelt, die eine Bildgebung erhalten hatten. 8,9 % der Aufnahmen insgesamt und 27,2 % der Erstaufnahmen erhielten eine Bildgebung des Gehirns. Formal pathologische Befunde wurden insgesamt bei 33,3 % der Patienten beschrieben, signifikant gehäuft bei organischen Diagnosen und einem Alter über 50 Jahren. Diagnostische Konsequenzen mit einer aus dem Befund ableitbaren Haupt- oder Nebendiagnose ergaben sich bei 5,7 %. Therapeutische Konsequenzen ergaben sich nur bei 2 Patienten (1,1 %) mit jeweils bereits wegweisender klinischer Symptomatik. Die errechnete „number needed to screen” für einen Fall mit therapeutischen Konsequenzen unter den 152 Erstaufnahmen betrug trotz der eher restriktiven Indikationsstellung 76. Bei errechneten Durchschnittskosten von 164 € je Bildgebung einschließlich Kosten für Transport und Begleitung betrugen die Gesamtkosten für Bildgebung zur Detektierung eines solchen Falls ca. 12 500 €. Schlussfolgerungen: Die Empfehlung einer routinemäßigen Bildgebung als „good clinical practice” ist kritisch zu hinterfragen, insofern sie nicht evidenzbasiert ist, aus einer Unterlassung aber mögliche haftungsrechtliche Konsequenzen abgeleitet werden können.

Abstract

Background: Brain scans are recommended or defined as obligatory for the Initial diagnosis of most psychiatric disorders by the currently available German guidelines. However, other evidence-based guidelines from the USA, the UK, and Australia do not give such recommendations. This study was designed to evaluate the consequences in practice and cost effectiveness. Method: In three psychiatric hospitals, each responsible for a defined catchment area, all patients who had brain scans within 9 months of admission were examined with regard to diagnostic and therapeutic consequences. Results: n = 174 patients were detected in which brain scans had been performed. These patients comprised 8.9 % of all and 27.2 % of first admissions. Formal pathological findings were detected in 33.3 % of the patients, significantly more frequently among FO diagnoses and age above fifty years. A primary or secondary diagnosis related to the findings of the brain scan resulted in 5.7 % of patients. Therapeutic consequences resulted in two patients (1.1 %) who did, however, display characteristic symptoms at admission. Though brain scans were initiated less frequently than recommended by the respective guidelines, the number needed to screen to detect one case with clinical consequences among the 152 first admission patients was 76. Taking into account the cost for transport and escorting the patients, the average cost of one brain scan was 164 € and the total cost of brain scans to detect one case with clinical consequences was about 12.500 €. Conclusions: Taking into account possible legal consequences if guidelines are not followed, the recommendation of routine brain CT scans as “good clinical practice” without evidence base in guidelines should be questioned.

Schlüsselwörter

Kosteneffektivität - Leitlinien - Computertomografie - Kernspintomografie - Diagnostik

Key words

Cost effectiveness - computed tomography - brain imaging - psychiatric guidelines - diagnosis

Literatur

• 1 Ambrose J. Computerized transverse axial scanning (tomography). 2. Clinical application.  Br J Radio!. 1973;  46 1023-1047
• 2 Ananth J, Gamal R, Miller M. et al . Is the routine CT head scan justified for psychiatric patients? A prospective study.  J Psychiatry Neurosci. 1993;  18 69-73
• 3 Andreasen N C. Evaluation of brain imaging techniques in mental inness.  Annual review of medicine. 1988;  39 335-345
• 4 Chandler J D, Patten J. Head CT in new geriatric psychiatry patients: a prospective study.  J Geriatr Psychiatry. 1989;  2 101-105
• 5 Tsai L, Tsuang M T. How can we avoid unnecessary CT scanning for psychiatric patients.  J Clin Psychiatry. 1981;  42 452-454
• 6 Weinberger D R. Brain disease and psychiatric iliness: when should a psychiatrist order a CAT scan?.  Am J Psychiatry. 1984;  141 1521-1527
• 7 Schlegel 5, Kretzschmar K. Stellenwert von Computertomographie und Magnetresonanztomographie in der psychiatrischen Diagnostik.  Nervenarzt. 1997;  68 1-10
• 8 Tsai L, Tsuang M T. How can we avoid unnecessary CT scanning for psychiatric patients.  J Clin Psychiatry. 1981;  42 452-454
• 9 American Psychiatric Association (APA) .Practice Guidelines for the Treatment of Psychiatric Disorders. Compendium. Arlington; American Psychiatric Publishing 2006
• 10 Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) .S3-Praxisleitlinien in Psychiatrie und Psychotherapie. Behandlungsleitlinie Schizophrenie. Darmstadt; Steinkopff 2006
• 11 Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) .Behandlungsleitlinie Demenz. Darmstadt; Steinkopff 2000
• 12 Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) .Behandlungsleitlinie Affektive Störungen. Darmstadt; Steinkopff 2000
• 13 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) .Dementia: Supporting people with dementia and their carers in health and social care (2006). Letzter Zugriff 19.9.2008 http://www.nice.org.uk/Guidance/CG42 /NiceGuidance/pdf
• 14 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE):Schizophrenia .NICE guideline (2002). Letzter Zugriff 19.9.2008 http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG1NICEguicleline.pdf
• 15 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) .Bipolar disorder: NICE guideline (2006). Letzter Zugriff 19.9.2008 http://www.nice.org.uk/Guidance/CG38 /NiceGuidance/pdf
• 16 Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists Clinical Practice Guidelines Team for the Treatment of Schizophrenia and Related Disorders . Royal Australian and New Zealand Coliege of Psychiatrists clinical practice guidelines for the treatment of schizophrenia and related disorders.  Aust N Z J Psychiatry. 2005;  39 1-30
• 17 Ellis P, Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists Clinical Practice Guidelines Team for Depression . Australian and New Zealand clinical practice guidelines for the treatment of depression.  Aust N Z J Psychiatry. 2004;  38 389-407
• 18 Universität Witten-Herdecke . Leitlinie Diagnose, Therapie und Versorgung bei Demenz.  Letzter Zugriff 19.9.2008;  , http://www.evidence.de/Leitlinien/leitlinienintern/DemenzStart/Demenz-Diagnose-Afgorithmus.pdf
• 19 Cording C, Gastpar M. DGPPN-Empfehlung zur psychiatrischen Basisdokumentation (BADO).  Der Nervenarzt. 1997;  68 930-931
• 20 Mueller C, Rufer M, Moergeli H. et al . Brain imaging in psychiatry a study of 435 psychiatric in-patients at a university clinic.  Acta Psychiatr Scand. 2006;  114 91-100
• 21 Gewirtz G, Squires-Wheeler E, Sharif Z. et al . Results of computerised tomography during first admission for psychosis.  Br J Psychiatry. 1994;  164 789-795
• 22 Holt R E, Rawat S, Beresford T P. et al . Computed tomography of the brain and the psychiatric consultation.  Psychosom. 1982;  23 1007-1019
• 23 Berk M. Indications for computed tomographic brain scanning in psychiatric inpatients.  S Afr Med J. 1992;  82 338-340
• 24 Hollister L E, Boutros N. Clinical use of CT and MR scans in psychiatric patients.  J Psychiatry Neurosci. 1991;  16 194-198
• 25 Hollister L E, Shah N N. Structural brain scanning in psychiatric patients: a further look.  J Clin Psychiatry. 1996;  57 241-244
• 26 Moles J K, Franchina J J, Sforza P P. Increasing the clinical yield of computerized tomography for psychiatric patients.  Gen Hosp Psychiatry. 1998;  20 282-291
• 27 Agzarian M J, Chryssidis S, Davies R P. et al . Lise of routine computed tomography brain scanning of psychiatry patients.  Australas Radiol. 2006;  50 27-28
• 28 Erhart S M, Young A S, Marder S R. et al . Clinical utility of magnetic resonance imaging radiographs for suspected organic syndromes in aduit psychiatry.  J Clin Psychiatry. 2005;  66 968-973
• 29 Pickuth D, Heywang-Köbrunner S H, Spielmann R P. „Routine”-Schädel-CT in der psychiatrischen Diagnostik.  Radiologe. 1999;  39 995-999
• 30 Schemmer D S, Siekierski M, Steiner M. CT of the brain: how useful is it in general psychiatry?.  Can J Psychiatry. 1999;  44 929