Antithrombotische Therapie nach zerebraler Ischämie

Abstract

Following cerebral ischaemia a recurrent stroke must be avoided in most patients by means of antithrombotic agents. Based on the results reviewed here of new therapy studies, we discuss the presently available antithrombotic treatment options for prophylaxis in ischaemic stroke.

TASS (Ticlopidine Aspirin Stroke Study) and CATS (Canadian American Ticlopidine Study) are two multicentre studies investigating the effect of ticlopidine, a new antiplatelet agent of the thienopyridine family, compared to acetylsalicylic acid (ASA) respectively placebo, in the secondary prophylaxis of ischaemic stroke. A significant relative risk reduction of ticlopidine against ASA (21%) and against placebo (28.1%) was shown. CAPRIE (Clopidogrel vs. Aspirin in Patients with Risk of Ischemic Events) evaluated clopidogrel and ASA in the secondary prophylaxe of stroke, myocardial infarction and peripheral vascular occlusive disease. Clopidogrel has been shown to be as effective as ticlopidine compared to ASA in the secondary prevention of vascular disease but had the advantage of a far less severe side effect profile as ticlopidine. ESPS 2 (2^nd European Stroke Prevention Study) compared dipyridamole and ASA alone and in combination against placebo in stroke prevention. The combination of agents showed a 24.4% relative risk reduction to suffer ischaemic stroke as opposed to placebo.

The ranking of heparin and heparinoids in the secondary prevention of ischaemic stroke has not been completely established but seems to diminish according to recently published data from three major trials. The American TOAST study (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) failed to prove any advantage of intravenous Orgaran compared to placebo. In IST (International Stroke Trial) and CAST (Chinese Acute Stroke Trial) the benefits of heparin are invalidated by a higher bleeding rate of patients on intravenous heparin therapy. Furthermore, the results of IST have to be judged critically because of significant methodical inadequacies.

When applying antithrombotic agents, therapeutic effect and presumed better outcome should be weighed against the risk of associated bleedings. The indication for an antithrombotic treatment should be reevaluated in regular control examinations and the possibility of a less aggressive treatment should be considered.

Zusammenfassung

Nach einer zerebralen Ischämie wird in den meisten Fällen eine medikamentöse Rezidivprophylaxe mit Antikoagulanzien oder Thrombozytenaggregationshemmern notwendig. Wir diskutieren die derzeit für die Prophylaxe nach zerebraler Ischämie zur Verfügung stehenden Antithrombotika. Die wichtigsten Therapiestudien der letzten jahre werden vorgestellt.

TASS (Ticlopidine Aspirin Stroke Study) und CATS (Canadian American Ticlopidine Study) sind zwei Multi-Center-Studien, die den Aggregationshemmer Ticlopidin, ein Thienopyridin, gegen Azetylsalizylsäure (ASS) bzw. Plazebo bei der Prophylaxe des ischämischen Insultes untersuchten und jeweils eine signifikante Risikoreduktion, 28.1 % gegenüber Plazebo und 21 % gegenüber ASS, nachweisen konnten. In der CAPRIE-Studie (Clopidogrel vs. Aspirin in Patients with Risk of Ischemic Events) wurde Clopidogrel mit ASS verglichen. Es zeigte sich etwa dieselbe Risikoreduktion gegenüber ASS bei einem deutlich günstigeren Nebenwirkungsprofil als bei Ticlopidin. In der ESPS 2 (2^nd European Stroke Prevention Study) wurde der Effekt von Dipyridamol und ASS alleine und in Kombination gegen Plazebo untersucht und für die Kombination eine 24.4% relative Risikoreduktion im Vergleich zur Plazebogabe, eine zerebrale Ischämie zu erleiden, nachgewiesen.

Der Stellenwert der Heparinbehandlung scheint nach den vorliegenden Ergebnissen zweier Heparin- und einer Heparinoid-Studie deutlich abzunehmen (IST [International Stroke Trial], CAST [Chinese Acute Stroke Trial] und TOAST [Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment]). Die amerikanische TOAST-Studie hat nach vorläufigen Ergebnissen keine Überlegenheit von intravenösem Heparinoid gegenüber Plazebo zeigen können. In der IST und der CAST-Studie heben sich prophylaktische Effekte von Heparin mit der leicht erhöhten Blutungsneigung auf, diese Untersuchungen sind jedoch wegen methodischer Mängel kritisch zu bewerten.

Das bei jeder antithrombotischen Therapie bestehende Risiko einer Blutungskomplikation steht dem therapeutischen Nutzen der Medikation gegenüber. Die Indikation zur Therapie sollte durch regelmäßige Kontrolluntersuchungen überprüft werden und die Möglichkeit einer weniger aggressiven Behandlung erwogen werden.