Krankheitsbedingte Bewußtseinsstörungen

Abstract

During the past few years there is an ethical debate about neurological disease entities that are characterised by a) prolongation of life owing to medical treatment, b) limited chances of cure, and c) impaired to unbearable life quality: akinetic mutism, vegetative state (,,Wachkoma". apallic syndrome}, and locked-in syndrome. These are compared to typical coma and brain death.

According to Gerstenbrand (1967) [34] the vegetative state is differentiated into the transitional state following typical coma, the variations of typical and incomplete vegetative state, the remission state and the ,,Durchgangssyndrom" (characterized by preserved wakefulness with affective lability, disorientation, and amnesia). With regard to pathogenesis we differentiate posttraumatic and posthypoxic origin and variable lesions in cerebral cortex, thalamus or mesencephalic reticular formation. Uncertainty of prognosis is stressed. In respect of brain death we compare a) neocortical death, b) brain stem death, and c) whole brain death, and discuss problems of difficult delimitation and uncertainty of diagnosis. These syndromes are compared to anencephaly and hydranencephaly. Regarding the locked-in syndrome.,typical, incomplete and complete (total) forms are distinguished. The differential diagnosis between the complete locked-in syndrome and brain stem death seems problematic.

Difficulties in decisions limiting therapeutic effort stem from a) essentially intuitive judgement about observations, b) variability of syndromes and courses, c) uncertainty of prognosis, and d) differences in understanding and valuation throughout society. Emphasis is on a trustful and open colloquy among the persons concerned.

Zusammenfassung

In den vergangenen Jahren ist eine medizinethische Diskussion um einige neurologische Krankheitsbilder entstanden, die gekennzeichnet sind durch a) zunehmende lebensverlängernde medizinische Behandlungsoptionen, b) begrenzte Heilaussichten und c) eingeschränkte bis schwer erträgliche Lebensqualität: der akinetische Mutismus, das apallische Syndrom (,,Wachkoma", engl, vegetative state) und das Lockedln- Syndrom. Diesen werden das typische Koma und der dissoziierte Hirntod gegenübergestellt.

Beim apallischen Syndrom (engl, vegetative state) werden besonders die Übergangsstadien aus dem typischen Koma, die Varianten eines kompletten oder inkompletten apallischen Syndroms und die Remissionsstadien zum Durchgangssyndrom differenziert. Bezüglich der Entstehung werden die posttraumatische und die posthypoxische Verursachung und die variierenden Schädigungsschwerpunkte in der Großhirnrinde, im Thalamus und in der Formatio reticularis des Mittelhirns unterschieden. Die Unsicherheit der Prognose im persistenten apallischen Syndrom (engl.persistent vegetative state) wird herausgestellt. Beim dissoziierten Himtod werden die drei Konzepte a) Großhirntod (,,neocortical death"), b) Hirnstammtod und c) Gesamthirntod verglichen, die Probleme der zweifelsfreien Abgrenzung und der Diagnosesicherheit diskutiert und schließlich die Vergleiche zu den Fehlbildungen der Anenzephalie und der Hydranenzephalie dargestellt. Beim Locked-ln-Syndrom sind typische, atypische und komplette Formen zu unterscheiden. Die Abgrenzung des kompletten oder totalen Locked-ln-Syndroms vom Hirnstammtod ist problematisch.

Die Schwierigkeit von Entscheidungen über Therapieaufwand bzw. Therapiebegrenzung entsteht u.a. aus a) der in entscheidenden Anteilen intuitiven Beurteilung der Beobachtungen, b) der Variationsbreite der Erscheinungs- und Verlaufsformen, c) der Unsicherheit der Prognoseeinschätzung und d) Unterschieden des Verständnisses und der Wertungen. Die Bedeutung eines über eine längere Entwicklung hin zu führenden tabufrei-offenen Gesprächs unter den Betroffenen wird betont.