Risikostratifizierung und (Sekundär-)Prävention der Atherothrombose bei Gefäßpatienten - Screening auf PAVK signalisiert kardio- und zerebrovaskuläres Risiko

Die generalisiert auftretende und zunächst asymptomatische Atherosklerose wird bei Ruptur atherosklerotischer Plaques in die überwiegend symptomatische Atherothrombose überführt. Mit ihren Manifestationsformen, wie Herz- und Hirninfarkt sowie vaskulärer Tod, führt die Atherothrombose die Morbiditäts- und Mortalitätsstatistiken an. Risikopersonen sollten daher vom Hausarzt oder Kliniker gescreent werden. Dies betrifft vorwiegend Patienten im höheren Lebensalter und insbesondere solche mit bereits bekannten (kardio-) vaskulären Risikofaktoren. Der Nachweis einer Atherosklerose in einer Gefäßregion sagt Ereignisse auch in anderen Gefäßgebieten voraus. Wichtig ist daher auch die Erfassung asymptomatischer Patienten. Jeder Patient mit einer bereits eingetretenen Atherothrombosemanifestation ist ein (Hoch-)Risikopatient. In der täglichen klinischen Praxis hat sich das Screening auf PAVK mit der Bestimmung des Knöchel-Arm-Index (ABI) bewährt, der sich als Prädiktor atherothrombotischer Ereignisse erwiesen hat. Ein Patient mit PAVK trägt ein sehr hohes Risiko für Herz- und Hirninfarkt und ist daher genauso umfassend zu behandeln wie ein KHK- oder Schlaganfallpatient. Das Risikomanagement schließt neben allgemeinen Maßnahmen, der Behandlung der Risikofaktoren sowie der spezifischen Therapie der jeweiligen Atherothrombosemanifestation immer eine medikamentöse (Sekundär-)Prävention mit Thrombozytenfunktionshemmern (TFH) ein. Bei Patienten mit einem niedrigen Risiko für vaskuläre Ereignisse reicht Acetylsalicylsäure (ASS) oftmals aus, bei solchen mit mittlerem oder höherem Risiko ist Clopidogrel zu erwägen. Aktuelle Therapieleitlinien empfehlen Clopidogrel als Dauergabe bei Patienten mit symptomatischer PAVK (Monotherapie) und bei Patienten mit hohem Risiko für Schlaganfall bei gleichzeitiger asymptomatischer PAVK (Monotherapie) sowie in Kombination mit ASS über mindestens neun (bis zwölf) Monate bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS).

Atherosclerosis is a generalized disease process which turns from asymptomatic to symptomatic by the event of plaque rupture and resulting atherothrombosis. This mechanism accounts for all major ischemic events like acute coronary syndrome, stroke, and vascular death, which are leading causes of morbidity and mortality. Patients at risk should undergo screening by general practitioners. This applies in particular for elderly persons and patients with known cardiovascular risk factors.

In daily clinical practice screening for atherothrombotic risk has to include measurement of ankle-brachial-index (ABI) due to its highly predictive value even in asymptomatic patients. Atherosclerosis at one anatomical site is predictive for ischemic events in other vascular regions. Thus, each patient with a vascular disease has to be considered at high risk. Patients with peripheral artery disease (PAD) are at high risk for ischemic cardiac events and stroke and therefore have to be treated like patients with coronary heart disease or stroke. Atherosclerotic risk management comprises life style modification, detailed risk factor treatment, and secondary prophylaxis of previous atherothrombotic events. The central measure of secondary prevention is prescription of platelet inhibitors, mostly acetylic salicylic acid. Clopidogrel is indicated in secondary prophylaxis of peripheral arterial disease, of stroke in the presence of PAD, and - as a combination therapy - for the first 9-12 months after acute coronary syndromes.

Key words

atherosclerosis - atherothrombotic risk - ischemic events - peripheral artery disease (PAD) - ankle-brachial-index (ABI)

Literatur

• 1 Antithrombotic Trialists' Collaboration. . Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients.  Brit Med J. 2002;  324 71-86
• 2 Aronow WS, Ahn C. Prevalence of coexistence of coronary artery disease, peripheral arterial disease, and atherothrombotic brain infarction in men and women > or = 62 years of age.  Am J Cardiol. 1994;  74 64-65
• 3 Assmann G, Cullen P, Schulte H. Simple scoring scheme for calculating the risk of acute coronary events based on the 10-year follow-up of the prospective cardiovascular Munster (PROCAM) study.  Circulation. 2002;  105 310-315
• 4 Bhatt DL, Fox KA, Hacke W. et al. . Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events.  N Engl J Med. 2006;  354 1706-1717
• 5 Bhatt DL, Steg PG, Ohman EM. et al. . International prevalence, recognition, and treatment of cardiovascular risk factors in outpatients with atherothrombosis.  JAMA. 2006;  295 180-189
• 6 CAPRIE Steering Committee . A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE).  Lancet. 1996;  348 1329-1339
• 7 Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP. et al. . Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular ]disease in Europe: the SCORE project.  Eur Heart J. 2003;  24 987-1003
• 8 D'Agostino Sr. RB, Grundy S, Sullivan LM, Wilson P. Validation of the Framingham coronary heart disease prediction scores: results of a multiple ethnic groups investigation.  Jama. 2001;  286 180-187
• 9 Diehm C, Darius H. Atherothrombose - Risikoprädiktion und -stratifizierung, Biomarker, nichtinvasive Diagnostik, multiple Ereignisse und Therapie.  gefaessmedizin.net . 2007;  3 4-20
• 10 Diehm C, Heidrich H, Schulte K. et al. . Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der arteriellen Verschlusskrankheit der Beinarterien.  VASA. 2001;  30 1-20
• 11 Diehm C, Schuster A, Allenberg H. et al. . High prevalence of peripheral arterial disease and comorbidity in 6,880 primary care patients: cross sectional study.  Atherosclerosis. 2004;  172 95-105
• 12 Diener HC, Allenberg JR, Bode C. et al. . Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie und der Deutschen Schlaganfallgesellschaft zur Primär- und Sekundärprävention des Schlaganfalls: Aktualisierung 2007.  Akt Neurol. 2007;  34 8-12
• 13 Drouet L. Atherothrombosis as a systemic disease.  Cerebrovasc Dis. 2002;  13 1-6
• 14 Goldstein LB, Adams R, Alberts MJ. et al. .Primary Prevention of Ischemic Stroke. A Guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council. Stroke 2006
• 15 Hirsch AT, Haskal Z, Hertzer N. et al. . ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic).  Circulation. 2006;  113 463-654
• 16 Holland-Letz T, Endres HG, Biedermann S, Mahn M, Kunert J, Groh S, Pittrow D, Bilderling Pvon, Sternitzky R, Diehm C. Reproducibility and reliability of the ankle brachial index as assessed by vascular experts, family physicians and nurses. Vasc Med 2007
• 17 Kröger K, Stang A, Kondratieva J. et al. . Heinz Nixdorf Recall Study Group. Prevalence of peripheral arterial disease - results of the Heinz Nixdorf recall study.  Eur J Epidemiol. 2006;  21 279-285
• 18 Mas JL. Atherothrombosis: management of patients at risk.  Int J Clin Pract. 2005;  59 407-414
• 19 Ohman EM, Bhatt DL, Steg PG. et al. . The Reduction of Atherothrombosis for Continued Health (REACH) Registry: an international, prospective, observational investigation in subjects at risk for atherothrombotic events-study design.  Am Heart J. 2006;  151 1-10
• 20 Schellong SM, Ockert D, Hanig V. Acute limb ischemia.  Herz. 2001;  26 61-68
• 21 Smith SC, Jr., Allen J, Blair SN. et al. . AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006 update: endorsed by the National Heart, Lung, and Blood Institute.  Circulation. 2006;  113 2363-2372
• 22 Sterbefälle nach den 10 häufigsten Todesursachen im Jahr 2005. Statistisches Bundesamt. Internet: www.destatis.de/basis/d/gesu/gesutab20.php 2007
• 23 Sternitzky R. Risikoadaptierte Therapie von Gefäßerkrankungen - Antihypertensive Behandlung bei AVK.  Z Kardiol. 2005;  94 IV19-IV23
• 24 Task II working group . Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASK II).  Eur J Vasc Endovasc Surg. 207;  33 1-75
• 25 The Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators . Effects of Clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation.  N Engl J Med. 2001;  345 494-502
• 26 Turnbull F. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomised trials.  Lancet. 2003;  362 1527-1535
• 27 Vasan RS. Biomarkers of cardiovascular disease: Molecular basis and practical considerations.  Circulation. 2006;  113 2335-2362
• 28 Yusuf S, Reddy S, Ounpuu S, Anand S. Global burden of cardiovascular diseases: Part I: General considerations, the epidemiologic transition, risk factors, and impact of urbanization.  Circulation. 2001;  104 2746-2753

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