Gas- und Luftblasen: vom Untersuchungshindernis zum Diagnostikum

Alle Ultraschallbücher beschreiben Luft- und Gasansammlungen als Hauptursache einer eingeschränkten Untersuchbarkeit, dementsprechend ist bis heute der vermehrte Gasgehalt des Abdomens bei Ultraschalldiagnostikern gefürchtet. Zuweilen dient der Meteorismus insbesondere Anfängern als Ausrede, sich diagnostisch festlegen zu müssen. Doch schon früh bemerkte W. Rebmann aus unserer damaligen Arbeitsgruppe um Gerhard Rettenmaier, dass sich der Nachweis von Gas außerhalb des Gastrointestinaltraktes diagnostisch nutzen lässt. So berichtete er 1977 am zweiten Dreiländertreffen in Wien über die sonografische Diagnostik mithilfe der Aerobilie [1], sein Beitrag endete mit der Feststellung: Nicht immer behindert Luft die sonografische Untersuchung, manchmal ist sie auch der Wegweiser zur Diagnose. Den Nachweis freier Luft leiteten wir aus unserer Erfahrung mit der Aerobilie theoretisch ab und konnten dies ab 1981 diagnostisch nutzen, nachdem uns experimentell die Darstellung kleiner Luftmengen zwischen Bauchwand und Leber gelungen war [2]. Mittlerweilen nutzen wir die Darstellung in vielen anderen Situationen, wie z. B. in Abszessen, beim portalen Gastransport infolge Sepsis, emphysematöser Cholezystitis, bei der Darmwandgangrän, zur Identifikation von Darmfisteln, gedeckten Perforationen nach Polypektomien, beim Pneumothorax, als Aerobronchogamm bei der thoraxwandständigen Pneumonie usw. [3]. Die letzte Anwendung in dieser Reihe stellt der Nachweis eines Pneumoretroperitoneums dar, wie es als „vanishing vessels” von Mostbeck beschrieben wurde [4]. In diesem Heft zeigt Nürnberg [5], dass wie bei der freien Perforation auch kleine retroperitoneale Luftmengen de facto regelhaft die korrekte sonografische Diagnose ermöglichen. Die klinische Bedeutung besteht darin, dass an diese Differenzialdiagnose zu selten gedacht wird.

Luft diente also seit Jahren als natürliches Kontrastmittel, insofern ist es nicht verwunderlich, dass Mikrobläschen als dosierbares Kontrastmittel die Ultraschalldiagnostik enorm erweitern und nahezu jede Ausgabe unserer Zeitschrift über neue Anwendungen berichtet [6] [7] [8] [9] [10] [11].

Kompetente Lebersonografie ohne Kontrastmittel ist inzwischen undenkbar [12] [13] [14] [15] [16], die kontrastmittelgestützte Sonografie ist unverzichtbar zur Differenzierung von Leberherden. Einige Diagnosen wie die FNH und Hämangiom scheinen vergleichbar sicher wie SCT, MRT. Ob die von Sonografikern gefürchtete Differenzialdiagnose zur FNH, nämlich das fibrolamlläre HCC - das wie die FNH einen Narbenstern aufweisen kann -, sich sicher unterscheiden lässt, ist bisher offen. Der Fallbericht eines fibrolamellären HCC von Claudon [17] zeigt eindrucksvolle Tumorgefäße, allerdings war der Fall durch eine Portalthrombose in klassischer Weise kompliziert. Darüber hinaus gibt es klinisch wichtige Indikationen an Pankreas, Milz und Nieren [18] [19].

Bisher überwiegen die Kontrastmittelanwendungen durch die Darstellung des Gefäßbaums. Außerhalb der Blutbahn gibt es nur wenige Indikationen, wie z. B. die Prüfung der Durchgängigkeit der Eileiter. Von klinisch höchstem Interesse ist gerade hinsichtlich der Strahlenhygiene die Kontrastmitteldiagnostik beim vesikoureteralen Reflux [20]. Diese Arbeit wurde aktuell von Efirst publiziert und verdient Ihr Interesse in höchstem Maße, sie zeichnet sich durch eine große Fallzahl und ihre wissenschaftliche Präzision besonders aus. Der Kinderchirurg V. Hofmann, der bereits in den 70er-Jahren als Pionier Refluxdiagnostik mit dem Vidoson durchführte, wird sich über diese schonende und elegante Diagnostik besonders freuen.

Der gekonnte Umgang mit großen und kleinen Gasblasen ist zwar nicht einfach, aber wie gezeigt von großer diagnostischer Tragweite. Ultraschall ist eben so sehr Kunst wie Wissenschaft.

Every ultrasound textbook describes air and gas as constituting a limiting factor to the sonographical examination, and ultrasound examiners therefore dread the presence of large amounts of abdominal gas. Beginners, especially, somtetimes take the presence of meteorism as an excuse for not establishing a precise diagnosis. In the early days of sonography, however, W. Rebmann, a member of our former study group around Gerhard Rettenmaier noticed that the presence of gas outside the gastro-intestinal tract might serve as a diagnostic indicator. At the Dreiländertreffen in Vienna in 1977, he therefore presented a report on the use of aerobilia as a diagnostic cue in ultrasound diagnostics [1]. His talk finished with the statement: gas does not always impair the sonographical examination - it may sometimes serve as an indicator towards the right diagnosis. We postulated the possibility of detecting free gas from our experience with aerobilia and were able to utilise this phenomenon in diagnostics from 1981 onwards after having succeeded in experimentally demonstrating small amounts of gas between liver and abdominal wall [2]. Meanwhile, we apply this knowledge in many other instances, as with the demonstration of abscesses, the transport of gas in the portal vein in the case of septicaemia, in emphysematous cholecystitis, gangrene of the intestinal wall, identification of intestinal fistulas, covered perforation after polypectomy, in pneumothorax, in the form of aereobronchograms in pneumonia located adjacent to the thoracic wall etc. [3]. The most recent application in this succession of cases is the demonstration of “pneumoperitoneum”, described by Mostbeck [4] as “vanishing vessels”. In the current issue, Nürnberg [5] shows that small amounts of retroperitoneal gas can, as a rule, in fact provide the correct diagnosis, similar to free perforation. Clinical importance is derived from the fact that this differential diagnosis is considered too rarely.

For years, therefore, gas has served as a natural contrast media, and it is therefore not surprising that micro bubbles serving as a measurable form of contrast agent extend ultrasound diagnostics enormously, and almost every new issue of our journal reports new applications [6] [7] [8] [9] [10] [11].

Competent ultrasound diagnostics of the liver without contrast media has become almost unthinkable nowadays [12] [13] [14] [15] [16], and contrast-enhanced songraphy is indispensable in the differential diagnosis of focal liver lesions. Some diagnoses like FNH or haemangioma seem as reliable as SCT or MRT. It is still open to dicussion, however, whether the one disease to be considered in the differential diagnosis of FNH and most dreaded by sonographic examiners, namely fibrolamellar HCC - which, like FNH, may contain a star-like scar - can be distinguished reliably. The case report of a fibrolamellar HCC presented by Claudon [17] demonstrated impressive tumour vessels; this case, however, was complicated by portal vein thrombosis in a classical fashion. In addition, there are clinically important indications for the examination of the pancreas, spleen and kidneys [18] [19].

To date, the application of contrast media mostly concerns depiction of the vessel system. Outside the vascular system, there are only few indications, like testing the patency of the Fallopian tubes. Diagnostic procedures using contrast agents are most interesting clinically under the aspect of minimising the exposure to ionising radiation in the case of vesicoureteral reflux [20]. This report is being presented by Efirst and deserves your utmost attention; it is particularly outstanding because of the large number of cases and its scientific precision. The paediatric surgeon V. Hofmann, who was a pioneer in the 70ies, utilising the Vidoson machine in the diagnostics of reflux in children, would be particularly pleased by this gentle and elegant diagnostic approach. The skilful utilisation of large and small gas bubbles may not be easy, but it holds, as was pointed out, great diagnostic significance. Ultrasound is, in fact, just as much an art as it is a science.

K. Seitz

Literatur

• 1 Rebmann W. Intrahepatische Luft in den Gallengängen. Sonographisches Bild und Bedeutung. Kratocwil A, Reinhold E Ultraschalldiagnostik Thieme Verlag Stuttgart 1978: 162
• 2 Seitz K, Reising K D. Ultrasound detection of free air in the abdominal cavity.  Ultraschall in Med. 1982;  3 4-6
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• 20 Galloy M A, Guillemin F, Couture A. et al . Voiding Ultrasonography: Evaluation of the Detection of Vesicoureteral Reflux Based on the Review of Digital Ultrasound Clips.  Ultraschall in Med. Published online 2007;  DOI: 10.1055 /s-2007-963 738