GERD und Komplikationen: Wann ist der Chirurg gefragt?

Zusammenfassung

Klassische Komplikationen der gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) sind Ösophagitis, Ulzeration mit evtl. Blutung und peptische Stenose. Während die GERD eine häufige Erkrankung mit einer Symptomprävalenz von 30 % in der Normalbevölkerung ist, sind Ulkus und fixierte peptische Stenose sehr selten geworden. Entsprechend sind chirurgische Interventionen wegen dieser Komplikationen nur in Ausnahmefällen erforderlich. Nach erfolgreicher Bougierung und Ansprechen auf adäquate medikamentöse Behandlung ist die chirurgische Indikationsstellung bei peptischer Stenose bzw. ösophagealem Ulkus nicht unterschiedlich zu anderen Formen der Refluxkrankheit. Der Brachyösophagus mit axialer Hiatushernie ist medikamentös und chirurgisch technisch schwierig zu behandeln. Durch intrathorakale Fundoplikation können jedoch akzeptable Resultate erzielt werden. Extraösophageale Manifestationen komplizieren die GERD und weisen auf einen schweren bis zervikal reichenden Reflux hin, der wegen Laryngitis und pulmonalen Problemen häufiger ein chirurgisches Vorgehen erfordert als ohne diese Symptome. Als Folge eines langjährigen Refluxes kann sich eine Barrett-Mukosa entwickeln, die als Präkanzerose für ein Adenokarzinom des Ösophagus gilt und damit eine besondere Komplikation der Refluxkrankheit darstellt. Retrospektive Daten zeigen, dass die Progression der Barrett-Mukosa und deren maligne Degeneration durch eine Fundoplikation nicht sicher verhindert werden kann. In einer prospektiven Vergleichsstudie mit low-grade intraepithelialer Neoplasie bewirkte die Fundoplikation jedoch signifikant mehr Regressionen als die medikamentöse Therapie. Die high-grade intraepitheliale Neoplasie muss in jedem Fall entfernt werden. Bei korrekter Indikationsstellung sind die Langzeitergebnisse der endoskopischen und chirurgischen Verfahren hinsichtlich des Überlebens gleich. Wegen der geringen Invasivität steht die endoskopische Mukosektomie dabei an erster Stelle. Indikationen für die chirurgische Therapie durch limitierte oder radikale Ösophagektomie sind inkomplette Neoplasieentfernung nach Mukosektomie, langstreckiger Barrett-Ösophagus mit multifokalen Neoplasien und Verdacht auf Submukosakarzinom.

Abstract

Esophagitis, ulcer with potential for bleeding and peptic stenosis are typical complications of gastroesophageal reflux disease (GERD). Whereas GERD is frequent with symptom prevalence of 30 % in the normal population, ulcer and peptic stenosis have become very rare. Consequently surgical interventions due to these complications are only necessary in exceptional cases. After successful bougienage and response to adequate medical treatment, surgical indications for peptic stenosis or ulcer are not different to those for other forms of reflux disease. GERD patients with a “short esophagus” and axial hiatal hernia are difficult to treat either by medication or surgery. However, intrathoracic fundoplication may lead to acceptable results. Extraesophageal manifestations of GERD are caused by a severe reflux up to the cervical esophagus. The resulting laryngitis or pulmonary problems require antireflux surgery more often than in the absence of these symptoms. Long-standing reflux can lead to the development of Barrett mucosa, which represents a precancerosis for esophageal adenocarcinoma and can be considered as a special complication of GERD. Retrospective data show that progression of Barrett mucosa or its malignant degeneration cannot be prevented by fundoplication. However, in a comparative study concerning low-grade neoplasia fundoplication leads to significantly more cases with regression than medication. High-grade neoplasia has to be removed in all cases. With reagrd to the prerequisite for correct indications the long-term results of endoscopic or surgical procedures are equal, but endoscopic mucosectomy is favoured due to its lower invasiveness. Indications for surgery by limited or radical esophagectomy are incomplete removal of neoplasia after mucosectomy, long Barrett’s esophagus with multifocal lesions or suspicion of submucosal carcinoma.

Schlüsselwörter

GERD - Barrett-Ösophagus - Komplikationen - peptische Stenose

Key words

GERD - barrett’s esophagus - complications - peptic stenosis

Literatur

• 1 Bollschweiler E, Knoppe K, Wolfgarten E. et al . Prävalenz von Refluxbeschwerden in der Kölner Normalbevölkerung.  Z Gastroenterol. 2007;  45 177-181
• 2 Hotz J, Madisch A, Classen M. et al . International consensus on reflux disease of the esophagus. Deutsche Medizinischeconsensus on reflux disease of the esophagus.  Dtsch Med Wochenschr. 2000;  125 1308-1312
• 3 Leers J, Bollschweiler E, Hölscher A H. Refluxanamnese von Patienten mit Adenokarzinom der Speiseröhre.  Z Gastroenterol. 2005;  43 275-280
• 4 Hölscher A, Blum A L. Chirurgische und medikamentöse Therapie der Gastroösophagealen Refluxerkrankung - Konsens einer pro und contra Diskussion.  Z Gastroenterol. 2003;  41 729-732
• 5 Hölscher A H, Bollschweiler E, Rösch W. Refluxkrankheit des Ösophagus: Konservative oder operative Behandlung?.  Dtsch Med Wochenschr. 2004;  129 967-969
• 6 Gutschow C, Schröder W, Wolfgarten E. et al . Merendino procedure with preservation of the vagus for early carcinoma of the gastroesophageal junction.  Zentralbl Chir. 2004;  129 276-281
• 7 Hölscher A H, Jakobs R, Gossner L. Ösophagustumoren. Riemann, Fischbach, Galle, Mössner Gastroenterologie in Klinik und Praxis Stuttgart; Thieme 2007
• 8 Glasgow J C. Colon interposition for benign esophageal disease.  Am J Surg. 1979;  137 175-179
• 9 Henderson R D. et al . Surgical management of 100 consecutive esophageal strictures.  J Thoracic Cardiovasc Surg. 1990;  99 1-7
• 10 Ruigòmez A, Rodrigez L AG, Wallander M -A. et al . Esophageal stricture: Incidence, treatment patterns, and recurrence rate.  Am J Gastroenterol. 2006;  101 2685-2692
• 11 McDougall N I. et al . Natural history of reflux esophagitis: a 10 year follow up- of ist effect on patient symptomatology and quality of life.  Gut. 1996;  38 481-486
• 12 Stein H, Feith M, Mueller J. et al . Limited resection for early adenocarcinoma in Barrett’s esophagus.  Ann Surg. 2000;  232 733-742
• 13 Merendino K A, Dilard D H. The concept of sphincter substitution by an interposed jejunal segment for anatomic and physiologic abnormalities at the esophagogastric junction.  Ann Surg. 1955;  142 486-509
• 14 Banki F, Mason R J, DeMeester S R. et al . Vagal-sparing esophagectomy: a more physiologic alternative.  Ann Surg. 2002;  236 324-336
• 15 Horvath K D, Swanstrom L L, Jobe B A. The short esophagus: pathophysiology, incidence, presentation and treatment in the era of laparoscopie antireflux surgery.  Ann Surg. 2000;  232 630-640
• 16 Gutschow C, Romangnioli R, Collard J M. What are the indications for an intra-thoracic Nissen fundoplication? What are the drawbacks of this technique?. Giuli R, Siewert JR, Courturier D, Scarpignato C Barret’s esophagus Columnar lined esophagus 250 questions - 250 answers, Volume II John Libbey Eurotext Paris; 2003
• 17 Collis JL. An operation for hiatus hernia with short esophagus.  Thorac Surg. 1957;  34 768-778
• 18 Nissen R, Pfeiffer K. Zwerchfellhernien Klinik und Indikation Chirurgie Technik. Aktuelle Probleme der Chirurgie:7 Bern und Stuttgart; Verlag Hans Huber 1986
• 19 Maillet P, Beaulieux J. et al . A propos du traitement du brachyoesophage acquis.  Chirurgie. 1976;  102 519-524
• 20 Nissen R, Rossetti M. Ergebnisse und Schlussfolgerungen. Nissen R, Rossetti M Die Behandlung von Hiatushernien und Refluxösophagitis mit Gastropexie und Fundoplication Stuttgart; Georg Thieme Verlag 1959: 138-151
• 21 Volonté F, Collard J M. et al . Intrathoracic periesophageal fundoplication for short esophagus: A 20 year experience.  Ann Thorac Surg. 2007;  83 265-271
• 22 Effler D, Ballinger C. Complications and surgical treatment of hiatus hernia and short esophagus.  J Thorac Surg. 1951;  21 235-247
• 23 Maillet P, Beaulieux J. et al . A propos du traitement du brachyoesophage acquis.  Chirurgie. 1976;  102 519-524
• 24 Volonté F, Nissen R. et al . Transthorakale Fundusraffung zur Behandlung besonderer Formen von Refluxösophagitis.  Langenbecks Arch klein Chir. 1960;  293 365-372
• 25 Pearson F G, Cooper J D. et al . Gastroplasty and fundoplication for complex reflux problems: long-term results.  Ann Surg. 1987;  206 473-481
• 26 Stirling M C, Orringer M B. Continued assessment of the combined Collis-Nissen operation.  Ann Thorac Surg. 1989;  47 224-230
• 27 Herrington J, Mody B. Total duodenal diversion for treatment of reflux esophagitis uncontrolled by repeated antireflux procedures.  Ann Surg. 1976;  183 636-644
• 28 Belsey R HR. Gastroesophageal reflux.  Am Surg. 1980;  139 775-781
• 29 Spechler S. Esophageal complications of gastroesophageal reflux disease: presentation, diagnosis, management, and outcomes.  Clin Cornerstone. 2003;  5 41-48; discussuion 49 - 50
• 30 Malfertheiner P, Hallerback B. Clinical manifestations and complications of gastroesophageal reflux disease (GERD).  Int J Clin Pract. 2005;  59 346-355
• 31 Flejou J. Barrett’s oesophagus: from metaplasia to dysplasia and cancer.  Gut. 2005;  54 Suppl 1 i6-i12
• 32 Bollschweiler E, Wolfgarten E, Gutschow C. et al . Demographic variations in the rising incidence of esophageal adenocarcinoma in white males.  Cancer. 2001;  92 549-555
• 33 Soest van E, Dieleman J, Siersema P. et al . Increasing incidence of Barrett’s oesophagus in the general population.  Gut. 2005;  54 1062-1066
• 34 Solaymani-Dodaran M, Logan R, West J. et al . Risk of oesophageal cancer in Barrett’s oesophagus and gastro-oesophageal reflux.  Gut. 2004;  53 1070-1074
• 35 Sontag S J, Sonnenberg A, Schnell T G. et al . The long-term natural history of gastroesophageal reflux disease.  Journal of Clinical Gastroenterology. 2006;  40 398-404
• 36 Gutschow C, Schroder W, Prenzel K. et al . Impact of antireflux surgery on Barrett’s esophagus.  Langenbecks Arch Surg. 2002;  387 138-145
• 37 Spechler S, Sharma P, Traxler B. et al . Gastric and esophageal pH in patients with Barrett’s esophagus treated with three esomeprazole dosages: a randomized, double-blind, crossover trial.  Am J Gastroenterol. 2006;  101 1964-1971
• 38 Wolfgarten E, Pütz B, Hölscher AH. et al . Duodeno-Gastric-Esophagcal Reflux - What is Pathologie? Comparison of Patients with Barrett's Esophagus and Age-Matches Volunteers.  J Gastrointest Surg. 2007;  11 479-486
• 39 El-Serag H, Aguirre T, Davis S. et al . Proton pump inhibitors are associated with reduced incidence of dysplasia in Barrett’s esophagus.  Am J Gastroenterol. 2004;  99 1877-1883
• 40 Cooper B, Chapman W, Neumann C. et al . Continuous treatment of Barrett’s oesophagus patients with proton pump inhibitors up to 13 years: observations on regression and cancer incidence.  Aliment Pharmacol Ther. 2006;  23 727-733
• 41 Koop H, Schepp W, Muller-Lissner S. et al . Consensus conference of the DGVS on gastroesophageal reflux.  Z Gastroenterol. 2005;  43 163-164
• 42 Parrilla P, Martinez d HL, Ortiz A. et al . Long-term results of a randomized prospective study comparing medical and surgical treatment of Barrett’s esophagus.  Ann Surg. 2003;  237 291-298
• 43 Rossi M, Barreca M, BN. et al . Efficacy of Nissen fundoplication versus medical therapy in the regression of low-grade dysplasia in patients with Barrett esophagus: a prospective study.  Ann Surg. 2006;  243 58-63
• 44 Vallböhmer D, DeMeester S R, Oh D S. et al . Antireflux surgery normalizes cyclooxygenase-2 expression in squamous epithelium of the distal esophagus.  American Journal of Gastroenterology. 2006;  101 1458-1466
• 45 Wright T. High-grade dysplasia in Barrett’s oesophagus.  Br J Surg. 1997;  84 760-766
• 46 Weston A, Sharma P, Topalovski M. et al . Long-term follow-up of Barrett’s high-grade dysplasia.  Am J Gastroenterol. 2000;  95 1888-1893
• 47 Ell C, May A, Gossner I. et al . Kurative endoskopische Therapie früher Adenokarzinome der Speiseröhre.  Dt Ärzteblatt. 2003;  21 A1438-A1448
• 48 Bollschweiler E, Baldus S, Schröder W. et al . High rate of lymph-node metastasis in submucosal esophageal squamous-cell carcinomas and adenocarcinomas.  Endoscopy. 2006;  38 149-156
• 49 Westerterp M, Koppert L, Buskens C. et al . Outcome of surgical treatment for early adenocarcinoma of the esophagus or gastro-esophageal junction.  Virchows Arch. 2005;  446 497-504
• 50 Hölscher A h, Vallböhmer D. Chirurgische Therapie von Ösophagustumoren einschließlich lokaler Ablation.  Zentralblatt Chir. 2007;  132 W18-W36
• 51 Hölscher A H, Schröder W, Gutschow C. et al . Laparoscopic ischemic conditioning of the stomach for esophageal replacement.  Ann Surg. 2007;  245 241-246
• 52 Oh D S, Hagen J A, Chandrasoma T P. et al . Clinical biology and surgical therapy of intramucosal adenocarcinoma of the esophagus.  Journal of the American College of Surgeons. 2006;  203 152
• 53 Schröder W, Gutschow C, Hölscher AH. Transthorakale en bloc Ösophagektomie nach endoskopischer Mucosaresektion bei Patientin mit Ösophagusfrühcarcinom.  Z Gastroenterol. 2006;  44 699 Abstract
• 54 Lehmann T G, Origer J, Graupe F. et al .Quality of life after limited esophageal resection in comparison to abdomino-thoracic resection in early Barrett’s adenocarcinoma. Abstracts ESE (GEEMO) Meeting Leuven 2006