Mindestmengen in der Versorgung sehr untergewichtiger Frühgeborener: Eine Literaturübersicht

Zusammenfassung

Hintergrund und Fragestellung: Nach Einführung des DRG-Systems und Festlegung von Strukturmerkmalen zur Qualitätsicherung der Versorgung von Früh- und Neugeborenen durch den Gemeinsamen Bundesausschuss ist in Deutschland die Zahl der registrierten Perinatalzentren stark angestiegen. Es fragt sich, ob durch die Bildung zahlreicher sehr kleiner Intensivstationen für Neugeborene eine schlechtere Versorgung von Frühgeborenen mit weniger als 1 500 g Geburtsgewicht (VLBW) zu befürchten ist. Methodik: Es wurden Medline-zitierte Literaturstellen systematisch ausgewertet, welche Informationen zur Patientenmenge in Relation zur Ergebnisqualität bei VLBW Kindern enthalten. Für die Ergebnisqualität wurden Sterblichkeiten und Hirnblutungsraten herangezogen. Es fanden sich 9 Publikationen aus Nordamerika, 7 aus dem europäischen Ausland und 5 aus Deutschland. Bei 18 Arbeiten ließen sich Bezüge zur Patientenzahl in Form von odds ratio und 95 % Vertrauensbereich darstellen.Ergebnisse: Sterblichkeiten und Hirnblutungsraten von VLBW-Kindern unterschieden sich erheblich zwischen den Kliniken. In 20 von 21 Arbeiten fanden sich für kleinere Fall- und / oder Geburtenzahlen schlechtere Ergebnisse, wobei die Untergrenze für die Geburtshilfe bei 500-1 000 Geburten pro Jahr, für die Neonatologie bei 35-50 VLBW-Aufnahmen pro Jahr lag. Bei mehr als 50 VLBW-Kindern pro Jahr waren Beziehungen zwischen Volumen und Ergebnis nicht mehr signifikant. Diskussion: Mindestmengen sind eine notwendige, aber nicht die einzige Voraussetzung für gute Ergebnisse bei VLBWs. Schlussfolgerungen: Neben der Erfüllung definierter Strukturmerkmale sollten Perinatalzentren an großen Geburtskliniken eingerichtet werden und jährlich mindestens 35 bis 50 VLBW-Kinder behandeln.

Abstract

Background: Following the introduction of the DRG system and the definition of structural requirements for neonatal intensive care units (NICUs) in Germany, the number of perinatal centres has increased dramatically. The question arises if the formation of a great number of small NICUs compromises the outcome of infants with less than 1 500 g birthweight (VLBW). Material and methods: A systematic medline search was performed for publications on patient volume in relation to outcome of VLBW infants. Mortality and intraventricular hemorrhage were used as outcome criteria. 9 publications from North America, 7 from Non-German Europe and 5 from Germany were found. In 18 studies odds ratios and 95 % confidence intervals were reported for volume - outcome relations. Results: For VLBW infants, mortality and intraventricular hemorrhage rates varied greatly between hospitals. In 20 of 21 publications, results were significantly less favourable in smaller hospitals. The threshold for obstetrics was 500-1 000 deliveries per year and for neonatology 35-50 VLBW admissions per year. No significant relation of volume and outcome was found above 50 VLBW infants per year. Discussion: The requirement of a minimum patient volume is a necessary, but not the only condition for good results in VLBW infants. Conclusions: In addition to fulfilling formal structural requirements, perinatal centres should be established in large delivery hospitals with at least 35 to 50 VLBW admissions per year.

Schlüsselwörter

Frühgeborenes - Mortalität - Qualitätssicherung - Regionalisierung

Key words

preterm infant - mortality - patient volume - regionalization

Literatur

• 1 Budin P. Alimentation et Hygiene des Enfants Debiles - Enfant nes a terme. Le Nourisson. Paris, Octave Doin 1900
• 2 Smith C A. The physiology of the newborn infant. Charles C. Thomas, Springfield IL 1945
• 3 Nelson N M. A Decimillenium in Neonatology.  J Pediatrics. 2000;  137 731-735
• 4 Butterfield J. The newborn center.  J Am Med Womens Assoc. 1969;  40 1025-1027
• 5 Van Leeuwen G. The case for regional perinatal health care centers.  Clin Pediatr. 1972;  11 439-440
• 6 Harris T R, Isaman J, Giles H R. Improved neonatal survival through maternal transport.  Obstet Gynecol. 1978;  52 294-300
• 7 Clark C E, Clyman R I, Roth R S, Sniderman S, Lane B, Ballard R A. Risk factor analysis of intraventricular hemorrhage in low birth weight infants.  J Pediatr. 1981;  99 625-628
• 8 Rosenblatt R A, Reinken J, Shoemack P. Is obstetrics safe in small hospitals? Evidence from New Zealands regionalised perinatal system.  Lancet. 1985;  II 429-439
• 9 Beck L, Maier E, Schmidt E, Rohde J J. Statistisches Bundesamt .Mütter- und Säuglingssterblichkeit. Bd. 67 der Schriftenreihe des Bundesministers für Jugend, Familie und Gesundheit. Stuttgart/Berlin/Köln/Mainz (W. Kohlhammer) 1978
• 10 Obladen M. Untersuchung der regionalen Frühsterblichkeit in Bezug zur Sozial- und Krankenhausstruktur.  Klin Pädiatr. 1985;  197 149-151
• 11 Obladen M, Heemann U, Hennecke K H, Hanssler L. Ursachen neonataler Letalität 1981-1983: Eine regionale Analyse.  Z Geburtsh Perinatol. 1985;  189 181-187
• 12 Hessische Landesregierung .Drucksache 11/5333 vom 17.02.1986. (Wiesbaden)
• 13 Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales NRW .Landesprogramm Gesundheit für Mutter und Kind. Düsseldorf 1987
• 14 Senatsverwaltung für Gesundheit und Soziales, Berlin .Maßnahmen zur Reduzierung der Säuglings- und Frühsterblichkeit in Berlin. 1987; Drucksache 10/1471
• 15 Gemeinsamer Bundesausschuss . Vereinbarung über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- und Neugeborenen.  Dt. Ärzteblatt. 2005;  102 B2381-B2382
• 16 Tucker J, Parry G, McCabe C, Nicolson P, Tarnow-Mordi W. UK Neonatal Staffing Study Group . Patient volume, staffing, and workload in relation to risk-adjusted outcomes in a random stratified sample of UK neonatal intensive care units: a prospective evaluation.  The Lancet. 2002;  359 99-107
• 17 Synnes A R, MacNab Y C, Qiu Z, Ohlsson A, Gustafson P, Dean C B, Lee S K. The Canadian Neonatal Network . Neonatal intensive care unit characteristics affect the incidence of severe intraventricular hemorrhage.  . 2006;  44 754-759
• 18 Moster D, Lie R T, Markestad T. Neonatal mortality rates in communities with small maternity units compared with those having larger maternity units.  BJOG. 2001;  108 904-909
• 19 Heller G, Schnell R, Richardson D K, Misselwitz B, Schmidt S. Hat die Größe der Geburtsklinik Einfluss auf das neonatale Überleben? Schätzung von „vermeidbaren” Todesfällen in Hessen 1990-2000.  Dtsch Med Wochenschr. 2003;  128 657-662
• 20 Heller G, Richardson D K, Schnell R, Misselwitz B, Künzel W, Schmidt S. Are we regionalized enough? Early-neonatal deaths in low-risk births by the size of delivery units in Hesse, Germany 1990-1999.  Int J Epidemiol. 2002;  31 1061-1068
• 21 Bartels D B, Wypij D, Wenzlaff P, Dammann O, Poets C F. Hospital volume and neonatal mortality among very low birth weight infants.  . 2006;  117 2206-2214
• 22 Rogowski J A, Horbar J D, Staiger D O, Kenny M, Carpenter J, Geppert J. Indirect vs direct hospital quality indicators for very low-birth-weight infants.  JAMA. 2004;  291 202-209
• 23 Hummler H D, Poets C, Vochem M, Hentschel R, Linderkamp O. Mortalität und Morbidität sehr unreifer Frühgeborener in Baden-Württemberg in Abhängigkeit von der Klinikgröße. Ist der derzeitige Grad der Regionalisierung ausreichend?.  Z Geburtshilfe Neonatol. 2006;  210 6-11
• 24 Phibbs C S, Bronstein J M, Buxton E, Phibbs R H. The effects of patient volume and level of care at the hospital of birth on neonatal mortality.  JAMA. 1996;  276 1054-1059
• 25 Cifuentes J, Bronstein J, Phibbs C S, Phibbs R H, Schmitt S K, Carlo W A. Mortality in low birth weight infants according to level of neonatal care at hospital of birth.  Pediatrics. 2002;  109 745-751
• 26 Howell E M, Richardson D, Ginsburg P, Foot B. Deregionalization of neonatal intensive care in urban areas.  Am J Public Health. 2002;  92 119-124
• 27 Field D, Hodges S, Mason E, Burton P. Survival and place of treatment after premature delivery.  Disease in Childhood. 1991;  66 408-411
• 28 Usher R. Changing Mortality Rates with perinatal intensive Care and Regionalization.  Seminars in Perinatology. 1977;  1 309-319
• 29 Glies H R. Maternal transport.  Clinics in Obstetrics and Gynaecology. 1979;  6 203-214
• 30 Boehm F H, Haire M F. One-way maternal transport: A evolving concept. Inpatient services.  Am J Obstet Gynecol. 1979;  134 484-489
• 31 Anderson C L, Aladjem S, Ayuste O, Caldwell C, Ismail M. An analysis of maternal transport within a suburban metropolitan region.  Am J Obstet Gynecol. 1981;  140 499-504
• 32 Loewenich V von. Transport des Risikoneugeborenen oder Transport der Risikoschwangeren?.  Gynäkol Prax. 1982;  6 233-238
• 33 Dudenhausen J W, Locher B, Nolting H D. Zur Regionalisierung der perinatalen Versorgung - Wie häufig sind Fehlplatzierungen von Risikogebärenden?.  Z Geburtsh Neonatol. 2006;  210 92-98
• 34 AWMF Leitlinienregister .Empfehlungen für die strukturellen Voraussetzungen der perinatologischen Versorgung in Deutschland. Leitlinien für Perinatale Medizin 087/001, 2005
• 35 Menard M K, Liu Q, Holgren E A, Sappenfield W M. Neonatal mortality for very low birth weight deliveries in South Carolina by level of hospital perinatal service.  Am J Obstet Gynecol. 1998;  179 374-381
• 36 Goodmann D C, Fisher E S, Little G A, Stukel T A, Chang C H, Schoendorf K S. The relation between the availability of neonatal intensive care and neonatal mortality.  N Engl J Med. 2002;  346 1538-1544
• 37 Sanderson M, Sappenfield W M, Jespersen K M, Liu Q, Baker S L. Association between level of delivery hospital and neonatal outcomes among South Carolina Medicaid recipients.  Am J Obstet Gynecol. 2000;  183 1504-1511
• 38 Gould J B, Marks A R, Chavez G. Expansion of community based perinatal care in California.  J Perinatol. 2002;  22 630-640
• 39 Warner B, Musial M J, Chenier T, Donovan E. The effect of birth hospital type on the outcome of very low birth weight infants.  Pediatrics. 2004;  113 35-41
• 40 Cordero L, Backes C, Zuspan F. Very low birth weight infant; I. Influence of place of birth on survival.  Am J Obstet Gynecol. 1982;  143 533-537
• 41 Paneth N, Kiely J L, Wallenstein S, Marcus M, Pakter J, Susser M. Newborn intensive care and neonatal mortality in low-birth-weight infants.  N Engl J Med. 1982;  307 149-155
• 42 Gortmaker S, Sobol A, Clark C, Walker D, Geronimus A. The survival of very low birth weight infants by level of hospital of birth: A population study of perinatal systems in four states.  Am J Obstet Gynecol. 1985;  152 517-524
• 43 American Academy of Pediatrics . Committee on Fetus and Newborn: Policy Statement: Levels of Neonatal Care.  Pediatrics. 2004;  114 1341-1347
• 44 Richardson D K, Reed K, Cutler C, Boardman K, Goodman T, Moynihan T, Driscoll J, Raye J R. Perinatal regionalization versus hospital competition: The Hartford Example.  Pediatrics. 1995;  96 417-423
• 45 World Health Organisation .Query Online Database. Infant mortality rate/neonatal mortality rate.  www.who.int/whosis/
• 46 Finnstrom O, Berg G, Norman A, Otterblad-Olausson P. Size of delivery unit and neonatal outcome in Sweden. A catchment area analysis.  Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;  85 63-67
• 47 Neto M T. Perinatal care in Portugal: Effects of 15 years of regionalized system.  Acta Paediatr. 2006;  95 1349-1352
• 48 Empana J P, Subtil D, Truffert P. In-hospital mortality of newborn infants born before 33 weeks of gestation depends on the initial level of neonatal care: the EPIPAGE study.  Acta Paediatr. 2003;  92 346-351
• 49 Rautava L, Lehtonen L, Peltola M, Korvenranta E, Korvenranta H, Linna M, Hallman M, Andersson S, Gissler M, Leipälä J, Tammela O, Häkkinen U. for the PERFECT Preterm Infant Study Group . The effect of birth in secondary or tertiary level hospitals in Finland on mortality in very preterm infants: A birth-register study.  Pediatrics. 2007;  9 e 257-e 263
• 50 Johansson S, Montgomery S M, Ekbom A, Olausson P O, Granath F, Norman M, Cnattingius S. Preterm delivery, level of care, and infant death in Sweden: A population based study.  Pediatrics. 2004;  113 1230-1235
• 51 Costeloe K, Hennessy E, Gibson A, Marlow N, Wilkinson A. The EPICure Study: Outcomes to discharge from hospital for infants born at the threshold of viability.  Pediatrics. 2000;  106 659-671
• 52 Chale J J, Vial M, Brodin M, Colladon B, Lacroix A, Nisand I, Palot M, Papiernik E, Souteyrand P, Naiditch M. Lieux de naissance et conditions de transferts des enfants de moins de 1500 g u d'âge gestationnel strictement inférieur à 33 semaines.  Arch Pédiatr. 1997;  4 311-319
• 53 European Society for Paediatric Research, Section on Neonatology .The European training syllabus in neonatology, Addendum III: Desired requirements for institutions ofering neonatology training.  www.espr.info/sections/neonatology_syllabus.asp
• 54 Burghard R, Töllner U. Transport des Risikoneugeborenen oder der Risikoschwangeren.  Dtsch Med Wschr. 1981;  33 1019-1021
• 55 Statistisches Bundesamt Deutschland .Bevölkerung. Tab. 3.19 Lebendgeborene insgesamt nach dem Geburtsgewicht und Ländern. Tab. 4.3.1 Gestorbene im ersten Lebensjahr nach dem Geburtsgewicht und Ländern
• 56 Teig N, Wolf A G, Bücker-Nott H J. Mortalität bei Frühgeborenen < 32 Schwangerschaftswochen in Abhängigkeit von Versorgungslevel und Patientenvolumen in Nordrhein-Westfalen.  Z Geburtsh Neonatol. 2007;  211 118-122
• 57 Heller G, Günster C, Schmidt S. Gibt es einen Volumen-Outcome-Zusammenhang in der Versorgung von Kindern mit stark niedrigem Geburtsgewicht (VLBW) in Deutschland? Eine bundesweite Analyse mit Routinedaten.  Z Geburtsh Neonatol. 2007;  211 123-131
• 58 Gesellschaft für Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin e. V .Bundesverband „Das frühgeborene Kind” e. V., Deutsche Gesellschaft für Perinatale Medizin e. V. Versorgung von Frühgeborenen in Deutschland. Landsberg (Ecomed) 2001
• 59 Bauer K, Vetter K, Groneck P, Herting M. Empfehlung für die strukturellen Voraussetzungen der perinatologischen Versorgung in Deutschland.  Z Geburtsh Neonatol. 2006;  210 19-24
• 60 Pollack M M, Koch M A. the NIH District of Columbia Neonatal Network . Association of outcomes with organizational characteristics of neonatal intensive care units.  Crit Care Med. 2003;  31 1620-1629
• 61 Zeitlin J, Papiernik E, Breart G. EUROPET Group . Regionalization of perinatal care in Europe.  Semin Neonatol. 2004;  9 99-110