Pränataldiagnostik und peripartales Management bei Fehlbildungen des Harntraktes

Zusammenfassung

Fragestellung: Das Problem der antenatalen Diagnostik der Anomalien des Urogenitaltraktes ist ebenso wie das prä- und peripartale Vorgehen bislang noch ungenügend gelöst. In der vorliegenden Arbeit wurde den Fragen nachgegangen, wie sicher fetale Harntransportstörungen vor allem im Hinblick auf die Höhenlokalisation pränatal erkannt werden können, inwieweit veränderte Fruchtwassermengen auf die Fehlbildung aufmerksam machen und welche Korrelation zum postpartalen Befund und Verlauf besteht. Material und Methodik: In 49 Schwangerschaften wurden Störungen des fetalen Harntransportes diagnostiziert, die Ausprägung nach Grignon u. Mitarb. [9] eingeteilt und der Verlauf in 14tägigen Abständen kontrolliert. Zusätzlich wurde die Korrelation zu Fruchtwassermenge, zum kindlichen Geschlecht, zu assoziierten Fehlbildungen und zum postnatalen Befund und Verlauf untersucht. Ergebnisse: Die sonographische Diagnose erfolgte im median mit 33,4 Schwangerschaftswochen (SD 5,6). 48 (98%) der Harnabflußstörungen wurden pränatal erkannt. Die Diagnose der Höhenlokalisation von Abflußhindernissen entsprach bei subpelvinen Befunden in 11 (73%), bei supravesikalen Hindernissen in 7 (63,3%) und bei subvesikalen Störungen in 6 Fällen (85,5%) dem postnatalen Befund. Eine Befundprogredienz während der Schwangerschaft fand sich in 15 der 49 Fälle (30,6%). Subvesikale (6 Jungen versus 1 Mädchen) und subpelvine Harnabflußstörungen (12 Jungen versus 3 Mädchen) zeigten im Gegensatz zu supravesikalen Harnabflußhinderungen deutliche Unterschiede in der Geschlechtsverteilung. Zusätzliche Fehlbildungen bestanden in 8,2% d.F. Der Entbindungsmodus richtete sich nach geburtshilflichen Indikationen, nicht aber nach der Art und dem Ausmaß der urologischen Fehlbildung. Die Frequenz operativer und konservativer Behandlungen post partum korrelierte mit dem Ausprägungsgrad der Nierenbekkenkelchdilatation. Schlußfolgerung: Die pränatale Diagnose einer Anomalie des Harntraktes gelingt zwar mit hoher Sicherheit, wird aber zumeist erst nach der 30. SSW gestellt. Zur weiteren Abklärung ist eine sorgfältige Fahndung nach weiteren Fehlbildungen, bei Beidseitigkeit der Anomalie eine Karyotypisierung, erforderlich. Die Verlaufsbeurteilung der Dilatation des Nierenbeckenkelchsystems und die Fruchtwassermenge sind neben der Harnblasendynamik prognostisch relevante Parameter, die ebenfalls das präpartale Vorgehen beeinflussen. Eine invasive Diagnostik und Therapie ist ebenso wie eine vorzeitige Entbindung nur in Einzelfällen (z.B. schwere bilaterale Hydronephrose) indiziert.

Abstract

Objectives: The problem of prenatal diagnosis and perinatal management of urinary tract anomalies still remains unsatisfacted resolved. In this study we investigated how exactly obstructive uropathy can be diagnosed, the precision of classification of obstruction in the urinary tract and the correlation to amniotic fluid, to associated malformations and pre- and postnatal management. Study design: In a five-year period (from 1990 to 1995), genitourinary tract anomalies were suspected in 49 pregnancies. They were classified [9] and controlled every 14 days. Furthermore, we examined the correlation with the amniotic fluid index [17], the fetal sex, associated malformations, and with postnatal diagnosis and management. Results: In 48 out of 49 cases (98%) with ureteric and urethral obstructions, sonographic diagnosis was confirmed after birth. Diagnosis was made on the average week 33.4 (SD 5.6). Prenatal localisation of obstructions was correct in 11 (73%) children with subpelvic, in 7 (63%) with pre-vesical and in 6 (85.5%) with urethral defects. In 15 cases (30.6%) we found a progress in dilatation of the renal pelvic artery during pregnancy. In cases of urethral (6 boys versus 1 girl) and subpelvic (12 boys versus 3 girls) obstructions, the masculine sex predominated. Associated malformations, such as skeletal, cardiac or genital anomalies, were found in 4 of 49 cases with obstructive disease (8.2%). Generally, the mode of delivery was chosen according to obstetrical indications and was not influenced by the urogenital anomaly. In only one pregnancy (32 th week) with progredient pelvic dilatation (Grade IV on the left and V on the right side) Caesarean section was performed, while labour was induced at term in 3 other instances because of progredient dilatation. In 1 case with letal anomaly, artificial abortion was initiated. The frequency of conservative and operative treatment was correlated with the degree, or grade, of pyelectasis. Operation was necessary in 12 out of 21 children with dilatation of the renal pelvis Grade IV or V and only in 4 out of 28 children with dilatation Grade I to III. We observed spontaneous remission and a steady state in 20 and 15 children, respectively. Conclusion: The late diagnosis of genitourinary anomalies reduces the high impact of prenatal echography. Nevertheless there is a strong need for detailed sonographic examination and karyotyping. The follow-up of the pyelectasis and the amniotic fluid are the most important parameters for postnatal prognosis and prenatal management. An invasive intrauterine diagnostic and treatment, as well as the premature delivery, are indicated only in case severe bilateral hydronephrosis.