Opioidtherapie neuropathischer Schmerzen

Zusammenfassung

Neuropathische Schmerzen sind nicht primär opioidresistent. Im Vergleich zu nozizeptiven Tumor- oder postoperativen Schmerzen, bei denen Opioide in 70-80% die Beschwerden lindern oder vollständig beseitigen, gibt es allerdings Unterschiede: 1. Eine Untergruppe von Patienten spricht gut auf Opioide an (Responder), eine andere erfährt keine ausreichende oder keine Linderung (Non-Responder). 2. Einige Patienten mit neuropathischen Schmerzen benötigen hohe Opioiddosen. Neue pathophysiologische Konzepte gehen von einer großen Mechanismenvielfalt bei neuropathischen Schmerzsyndromen aus. Die Opioidresistenz bei einzelnen Patienten könnte dadurch bedingt sein, dass Opioide bei einem bestimmten individuell vorherrschenden Mechanismus unwirksam sind. Bei initial guter Ansprechbarkeit auf Opioide (keine Opioidresistenz) ist eine Toleranzentwicklung auch bei neuropathischen Schmerzen selten. Für Patienten mit neuropathischen Schmerzen gelten folgende Therapierichtlinien: 1. Opioide sind erst indiziert, wenn eine Therapieresistenz gegen kurative und andere medikamentöse Therapien gesichert ist. 2. Es sollte eine langsame orale Dosistitration erfolgen, wobei Nebenwirkungen sofort zu behandeln sind (insbesondere Obstipationsprophylaxe). 3. Bei Patienten mit Suchtanamnese oder mangelnder Compliance ist die Indikation erst nach einer besonders sorgfältigen Analyse sämtlicher Aspekte des Nutzen-Risiko-Verhältnisses zu stellen. 4. Bei fehlender Analgesie, zunehmendem Dosisbedarf oder nicht tolerablen Nebenwirkungen, muss die Therapie beendet werden. 5. Eine langfristige Therapiekontrolle ist unverzichtbar.

Summary

Neuropathie pain syndromes are not primarily opioid-resistant. However, in comparison with the treatment of nociceptive tumor- or postoperative pain there are certain differences: 1. Only a subgroup of patients respond well to opioids (responders) whereas another group does not achieve sufficient pain relief (non-responders). 2. Some patients with neuropathic pain require higher opioid doses. New pathophysiological concepts outline a large individual variety of mechanisms that cause neuropathic pain. Therefore, opioid resistance of some patients might be explained by the fact that opioids are ineffective in a certain underlying mechanisms. On the other hand, in opioid responders the development of tolerance is rare. The following guidelines should be addressed in the treatment of neuropathic pain patients with opioids: 1. Opioids are only indicated if curative and other pharmaceutical therapies have been tried and failed. 2. A slow oral dose titration with adequate treatment of side-effects (especially constipation prophylaxis) should be performed. 3. Patients with a history of dependency or with a low level of compliance should only be treated after careful analysis of the risks and benefits of the opioid therapy. 4. If no analgesia can be achieved or intolerable side-effects occur opioid therapy should be discontinued. 5. A long-lasting tight therapy control by doctors experienced in pain medicine is obligatory.