Die untere gastrointestinale Blutung

1. Eine untere gastrointestinale Blutung ist anatomisch definiert und hat verschiedenste Ursachen. Definieren Sie den Terminus „untere GI-Blutung” und nennen Sie die möglichen zugrundliegenden Pathologien.

Eine Blutung ist als untere GI-Blutung definiert, wenn sich die Ursprungslokalisation distal des Treitz'schen Bandes befindet. Bei jüngeren Patienten sind als häufigste Ursachen die Meckel-Divertikelblutung, Polypen und CED zu benennen. Als Blutungsursachen bei älteren Patienten sind insbesondere die Divertikulose, aber auch Angiodysplasien und kolorektale Malignome anzuführen. Kolonischämien sind seltenere Ursachen und gehen normalerweise nicht mit massiven, hämodynamisch relevanten Blutungen einher. Im Rektum sind Hämorrhoiden in mehr als 80 % die Blutungsquelle. Die blutende Strahlenproktitis ist häufig rezidivierend und kann ubiquitär die Rektumschleimhaut betreffen. GI-Blutungen im Zuge einer Endometriose sind sehr selten. Zyklusabhängige Blutungen wären das Leitsymptom.

2. Schildern Sie die wesentlichen klinischen Symptome der unteren GI-Blutung.

Ein Patient mit akuter unterer gastrointestinaler Blutung kann sichtbaren roten peranalen Blutabgang, dunkelrot-geronnenen Blutabgang, oder seltener Meläna zeigen. Dennoch ist eine Hämatochezie in 10-15 % der Patienten Zeichen einer massiven oberen GI-Blutung mit schneller Ileum- und Kolonpassage. Blässe, Müdigkeit, Thoraxschmerzen, Palpitationen, Dyspnoe, Tachypnoe und Tachykardie weisen auf systemische kardiovaskuläre Komplikationen hin. Diese können bis hin zu Synkopen und hämodynamischer Instabilität führen. Obwohl die untere gastrointestinale Blutung schmerzlos erfolgt, können anamnestische Hinweise wie abdominelle Schmerzen, Gewichtsverlust, Fieber, Diarrhöen, Erbrechen oder rezidivierende Subileuszustände wichtige Hinweise zur Differenzialdiagnose von entzündlichen oder malignen Veränderungen beinhalten.

Ähnlich können Angaben zum Patientenalter, der Vorgeschichte und die Medikamentenanamnese (z. B. Einnahme nichtsteroidaler Antiphlogistika) weitere Hinweise auf die Blutungsursache geben. So sind Kolondivertikel oder Angiodysplasien bei Patienten über 70 Jahren häufiger ursächlich nachweisbar. Eine Bestrahlung des Beckens kann Blutungen durch Strahlenproktitis auch noch nach mehreren Jahren induzieren.

3. Benennen Sie Risikofaktoren für eine untere GI-Blutung.

inflammatorisch/infektiös Tumor Alter (z. B. Kolondivertikelblutung und Angiodysplasie wahrscheinlich bei Patientenalter > 70) Medikation (NSAIR, Marcumar) Beckenbestrahlung (Strahlenproktitis bis 4 Jahre nach Bestrahlung beschrieben) Koagulopathie (INR > 1,5 oder Thrombozytopenie < 50 000/µl)

4. Wie ist das (diagnostische) Vorgehen bei V. a. untere GI-Blutung?

Primärdiagnostik mit Anamnese, körperlicher Untersuchung, Labor, BGA, ggf. intensivmedizinisches Monitoring und Stabilisierung des Patienten. Ausschluss einer oberen GI-Blutung mit sofortiger ÖGD, da hämodynamisch relevante Blutungen mit Hämatochezie, ggf. Hypovolämie häufiger vom oberen GI-Trakt ausgehen. Proktorektoskopie, Sigmoidoskopie, Koloskopie. Ziel der Endoskopie ist die Lokalisation der Blutungsquelle, nicht zwingend die Blutstillung. Angiographie/selektive Mesenterialangiographie Angio-CT Szintigraphie

5. Nennen Sie Indikation sowie Vor-/Nachteile der angiographischen respektive szintigraphischen Blutungsdetektion.

Die selektive Mesenterialangiographie ist mehr invasiv als die Szintigraphie. Bei weniger schweren Divertikelblutungen wird sie als weniger sensitiv im Vergleich zur Koloskopie gesehen. Zur suffizienten Lokalisationsdiagnostik benötigt die Angiographie zum Zeitpunkt der Untersuchung vorhandene Blutungsmengen von > 1-2 ml/min. Ist die Blutungsquelle gesichtet, kann ein konservativer Therapieversuch via Katheter mit Vasopressininfusion respektive Embolisation initiiert werden. Im Gegensatz zur Divertikelblutung sind Blutungen durch eine Angiodysplasie meist weniger massiv und treten intermittierend auf. Ein Extravasat kann daher angiographisch häufig nicht visualisiert werden. Die „overall”-Sensitivität der Angiographie zur Detektion der unteren GI-Blutung wird mit 40-86 % beschrieben. Die „Provokationsangiographie” im diagnoserefraktären Fall mit Gabe von z. B. Heparin oder Urokinase findet selten Anwendung (Gefahr der massiven Blutung) und muss für den Einzelfall interdisziplinär diskutiert werden.

Die Radionuklidszintigraphie kann mit Technetium-99-markierten Erythrozyten und alternativ mit Technetium-99-Schwefelkolloid-Injektion durchgeführt werden. Die Radionuklidszintigraphie („Ery-Scan”) detektiert Blutungen von 0,1-0,5 ml/min (6 ml bis 30 ml pro Std.). Das operative Vorgehen wird selten allein vom Ergebnis des Ery-Scans abhängig gemacht werden. Vielmehr wird die Methode als Screening genutzt, um dann weitere diagnostische Manöver (z. B. Koloskopie, Angio) einzuleiten und die Befunde in Zusammenschau zu diskutieren. Die Daten in der Literatur zur Sensitivität des Verfahrens reichen von 23 % bis 97 %. Die Spezifität wird mit 76-95 % beschrieben. Der Scan mit Technetium-99-markierten Erythrozyten wird favorisiert.

6. Welche besonderen Vorsichtsmaßnahmen erfordert die Notfallendoskopie bei Blutungen?

Die diagnostische Endoskopie des oberen GI-Traktes, die Push-Enteroskopie und die Koloskopie sind sichere Verfahren, mit einer Komplikationshäufigkeit von unter 1 %. Als häufigste Komplikationen sind die Aspiration, myokardiale Ischämie, Hypoventilation bei Sedierung, vasovagale Reaktionen und die Perforation anzuführen. Das Risiko einer Komplikation kann durch eine optimale Vorbereitung des Patienten mit entsprechender Sedierung und adäquatem Monitoring während der Untersuchung gemindert werden. Das Standardmonitoring beinhaltet die Überwachung von Herzfrequenz, Blutdruck, Atemfrequenz und Sauerstoffsättigung vor und während der Analgosedierung. Eine EKG-Überwachung kann bei kardialen Hochrisikopatienten sinnvoll sein, ihr Nutzen wird aber nicht durch Studien bewiesen. Zusätzliche Sauerstoffgabe senkt die Rate von Entsättigungsphasen während der Untersuchung in Sedierung und sollte zwingend bei jeder Untersuchung verabreicht werden.

7. Wann sehen Sie die Grenzen der endoskopischen Therapie erreicht?

Die Grenzen der endoskopischen Therapie einer unteren gastrointestinalen Blutung sind dann erreicht, wenn die Blutungsintensität die Saugleistung des Endoskops so überschreitet, dass die Befunddarstellung nicht gelingt. In Fällen von arterio-intestinalen Fisteln kann die Endoskopie bestenfalls die Blutungsquelle identifizieren. Die Aufgabe des Endoskopikers ist es hier, schnell die Diagnose zu stellen und den Patienten unverzüglich der operativen Therapie zuzuführen.

8. Wo ist das Einsatzspektrum der Kapselendoskopie zu sehen?

Die Kapselendoskopie („wireless capsule endoscopy - WCE”) hat ihre Domäne in der Diagnostik unklarer unterer GI-Blutungen speziell dann, wenn mehrere frustrane Versuche zur Lokalisation der Blutung erfolgt sind. Die Technik ergänzt das diagnostische Armamentarium vor allem in Fällen, bei denen eine Blutung im Dünndarm zu vermuten ist. Die Videokapsel besteht aus einer Batterie, Lichtquelle, einem Imagingsystem und einer Transmittereinheit. Bei Blutungsquellensuche im Bereich des Dünndarms scheint die Kapseluntersuchung der „push”-Endoskopie überlegen.

9. Wie ist das therapeutische Vorgehen bei identifizierter Blutungsquelle?

Ist die Blutung definiert, gilt es, das therapeutische Vorgehen zu planen. In einigen Fällen kann die Therapie endoskopisch (bipolar, YAG-Laser, Fibrin, Epinephrin) oder über den Angiographiekatheter (Vasopressin, transarterielle Embolisation) erfolgen. In Fällen, in denen dies nicht möglich ist und die Blutung persistiert, muss die chirurgische Therapie festgelegt werden.

10. Wann besteht die Indikation zur operativen Therapie und schildern Sie die Problematik der operativen Therapie?

Die meisten Patienten mit unterer GI-Blutung und speziell solche mit prolongierter Blutungsdauer benötigen keine notfallmäßige chirurgische Intervention. Wird ein Patient hämodynamisch instabil, persistiert die Blutung oder rekurrieren die Blutungsepisoden, ist die chirurgische Therapie indiziert. Solche Notfalleingriffe sind bei etwa 10-25 % der Patienten mit unterer GI-Blutung nötig. Je nach Lokalisationen erfolgen die Resektionen entsprechend der chirurgischen Standards zur Resektion benigner Erkrankungen des Kolorektums. Ist die Lokalisation nach Ausnutzung aller diagnostischer Möglichkeiten nicht möglich (dies betrifft etwa 5 % aller Patienten), erfolgt die operative Exploration, gegebenenfalls kombiniert mit einer intraoperativen Koloskopie. Auch die intraoperative Enteroskopie muss in solchen Einzelfällen erwogen werden. Kann die Blutung dem Kolon zugeordnet werden, wäre die Kolektomie indiziert.

Literatur

• 1 Farell J J, Friedmann L S. Review article: the management of lower gastrointestinal bleeding.  Aliment Pharmacol Ther. 2005;  21 1281-1298
• 2 Fontagnier E M, Manegold B C. Die Koloskopie bei über 80-Jährigen. Indikationen, Methodik und Ergebnisse.  Dtsch Med Wochenschr. 2000;  125 1319-1322
• 3 Schilling M K, Scheurer U, Buchler M W. Untere gastrointestinale Blutung: Abklärungsstrategie und Operationskonzept.  Zentralbl Chir. 1998;  123 1400-1404
• 4 Bonacker M J, Begemann P G, Dieckmann C, Yekebas E, Adam G. Stellenwert der Angiographie in der Diagnose und Therapie gastrointestinaler Blutungen.  Rofo. 2003;  175 524-531
• 5 Imdahl A, Salm R, Ruckauer K, Farthmann E H. Diagnostik und Management der unteren gastrointestinalen Blutung. Retrospektive Analyse von 233 Fallen.  Langenbecks Arch Chir. 1991;  376 152-157
• 6 Rossini F P, Ferrari A, Spandre M. Emergency colonoscopy.  World J Surg. 1989;  13 190-192
• 7 Quine M A, Bell G D, McCloy R F, Charlton J E, Devlin H B, Hopkins A. A prospective audit of upper gastrointestinal endoscopy in two regions of England: safety, staffing, and sedation methods.  Gut. 1995;  36 462-467
• 8 Jensen D M, Machicado G A, Jutabha R, Kovacs T O. Urgent colonoscopy for the diagnosis and treatment of severe diverticular haemorrhage.  N Engl J Med. 2000;  342 78-82
• 9 Ohyama T, Sakurei Y, Ito M, Daito K, Sezai S, Sato Y. Analysis of urgent colonoscopy for lower gastrointestinal tract bleeding.  Digestion. 2000;  61 189-192
• 10 Brooker J C, Saunders B P, Shah S G, Thapar C J, Suzuki N, Williams C B. Treatment with argon plasma coagulation reduces recurrence after piecemeal resection of large sessile colonic polyps: a randomized trial and recommendations.  Gatrointest Endosc. 2002;  55 371-375
• 11 Silva R A, Correia A J, Dias L M, Viana H L, Viana R l. Argon plasma coagulation therapy for haemorrhage radiation proctitis.  Gastrointest Endosc. 1999;  50 221-224
• 12 Ernst O, Bulois P, Saint-Drenant S, Leroy C, Paris J C, Sergent G. Helical CT in acute lower gastrointestinal bleeding.  Eur Radiol. 2003;  13 114-117
• 13 Dusold R, Burke K, Carpentier W, Dyck W P. The accuracy of technetium-99m-labeled red cell scintygraphy in localizing gastrointestinal bleeding.  Am J Gastroenterol. 1994;  89 345-348
• 14 Nicholson A A, Ettles D F, Hartley J E. Transcatheter coil embolotherapy: a safe and effective option for major colonic haemorrhage.  Gut. 1998;  43 79-84
• 15 Baker R, Senagore A. Abdominal colectomy offers safe management for massive lower GI bleed.  Am Surg. 1994;  60 578-581
• 16 Klas J M. Surgical options in lower gastrointestinal bleeding.  Semin Colon Rectal Surg. 1997;  141 478-481
• 17 Bender J S, Wiencek R G, Bouwman D L. Morbidity and mortality following total abdominal colectomy for massive lower gastrointestinal bleeding.  Am Surg. 1991;  57 536-540
• 18 Parkes B M, Obeid F N, Sorensen V J, Horst H M, Fath J J. The management of massive lower gastrointestinal bleeding.  Am Surg. 1993;  59 676-678
• 19 Das A, Ben-Menachmen T, Cooper G S. Prediction of outcome in acute lower gastrointestinal haemorrhage based on an artificial neural network: internal and external validation of an predictive model.  Lancet. 2003;  362 1261-1266
• 20 Kollef M H, Canfield D A, Zuckerman G R. Triage considerations for patients with acute gastrointestinal haemorrhage admitted to a medical intensive care unit.  Crit Care Med. 1995;  23 1048-1054
• 21 Schwab M, Richter A, Tubergen D, Petermann C. Diagnostische und therapeutische Probleme der akuten unteren gastrointestinalen Blutung.  Zentralbl Chir. 1995;  120 59-62
• 22 Messmann H. Akute untere gastrointestinale Blutung - moderne Diagnostik und Therapie.  Dtsch Med Wochenschr. 2003;  128 (Suppl 2) S 75-S 77