Biologika als Therapie der ersten Wahl bei rheumatoider Arthritis - Contra

Unbestritten haben Biologika die therapeutischen Möglichkeiten für die rheumatoide Arthritis (RA) beträchtlich erweitert und verbessert. Bei einer RA-Prävalenz von 0,8 % kann aufgrund der hohen Therapiekosten jedoch nur ein kleiner Teil der RA-Patienten mit Biologika behandelt werden, schon unter diesem Aspekt stellen Biologika nicht das erstrangige Therapieprinzip dar. Glücklicherweise haben sich auch beim Einsatz von Basistherapeutika (Disease Modifying Antirheumatic Drugs = DMARDs), dem traditionell erstrangigen Therapieprinzip für die RA, in den letzten Jahren beträchtliche Fortschritte ergeben, die den Langzeiterfolg dramatisch verbessern dürften. Diese - unter dem Kostenaspekt ungleich günstigeren - Substanzen sollten daher weiter als Mittel der ersten Wahl gelten.

Diese verbesserte DMARD-Effektivität ist einmal dadurch begründet, dass die heute meistverwendeten Substanzen wie Methotrexat (MTX), Leflunomid oder Cyclosporin einen hohen Wirkungsgrad mit überschaubaren Therapierisiken verbinden. Speziell MTX zeichnet sich durch eine exzellente Langzeit-Compliance aus und reduziert die deutlich erhöhte Mortalität bei RA [5]. Einen weiteren Fortschritt brachte die Einführung der DMARD-Kombinationstherapie: Dieses Prinzip ist heute fest etabliert und hat die therapeutischen Alternativen für den einzelnen Patienten beträchtlich erweitert. Eine frühe oder sogar initiale Kombinationstherapie führt zu ausgezeichneten Langzeitdaten: In der COBRA-Studie wurden Patienten 6 Monate lang kontrolliert mit Sulfasalazin(SSZ)-Monotherapie vs. Kombination SSZ+ MTX + Corticoid behandelt, die offene Weiterbehandlung war in beiden Gruppen ähnlich [4]. Trotz der kurzen Studienphase zeigen 5-Jahres-Langzeitdaten weiterhin erhebliche Vorteile für die initiale Kombinationsgruppe, so z. B. eine minimale radiologische Progression im Vergleich zur Monotherapie-Gruppe. Auch in einer finnischen Studie (initial kontrolliert über 2 Jahre SSZ mono vs. SSZ + MTX + Hydroxychloroquin, danach freie Weiterbehandlung), ergaben sich nach 5 Jahren noch deutliche Vorteile (u. a. geringere Progression, erheblich geringere Invalidisierung) für die initiale Kombinationsgruppe [3].

Die erstaunlichen Auswirkungen eines intensivierten Therapie-Monitoring und der konsequenten Nutzung synergistischer Corticoid-Effekte wurden in zwei weiteren DMARD-Studien mit ausgezeichnetem Ergebnis gezeigt. Eine schottische Arbeitsgruppe verglich randomisiert zwei Gruppen mit vierwöchentlichem Monitoring und ggf. Therapie-Eskalation vs. Routine-Betreuung, in der „Intensiv”-Gruppe fanden sich nach 18 Monaten exzellente Resultate, so eine Remissionsrate von über 70 % [1]. Ähnlich gut mit einer Remissionsrate von 61 % sind die Ergebnisse einer dänischen 1-Jahres-Studie [2] (kontrolliert MTX + Placebo vs. MTX + Cyclosporin, dazu Corticoid-Injektionen in synovitische Gelenke). Beide Studien bieten damit Endresultate, die denen der Biologika-Studien zumindest ebenbürtig sind.

Zusammengefasst haben sich die Outcome-Daten der DMARD-Therapie in den letzten Jahren durch Anwendung moderner Strategien dramatisch verbessert. Hierzu sind - neben früher Diagnose-Stellung und umgehendem Start dieser Therapie - vor allem frühzeitiger Einsatz von Kombinationen und intensive Überwachung der Krankheitsaktivität und ggf. Therapiemodifikation in engmaschigen Intervallen zu rechnen. Bei konsequenter Umsetzung sollten diese Strategien dazu führen, dass der ökonomisch aufwändigere Einsatz von Biologika nur bei einem kleineren Teil von Patienten erforderlich wird.

Autorenerklärung: Der Autor erklärt, dass er keine finanziellen Verbindungen mit einer Firma hat, deren Produkt in diesem Artikel eine wichtige Rolle spielt (oder mit einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt).

Literatur

• 1 Grigor C, Capell H, Stirling A. et al . Effect of a treatment strategy of tight control for rheumatoid arthritis (the TICORA study): a single-blind randomised controlled trial.  Lancet. 2004;  364 263-269
• 2 Hetland M L, Stengaard-Petersen K, Junker P. et al . Excellent treatment response to aggressive combination therapy in early rheumatoid arthritis. An Investigator-initiated randomised, controlled, double-blind study of methotrexate, intraarticular steroid and cyclosporine/placebo (CIMESTRA).  Arthritis Rheum. 2004;  50 (Suppl) 237
• 3 Korpela M, Laasonen L, Hannonen P. et al . Retardation of joint damage in patients with early rheumatoid arthritis by initial aggressive treatment with disease-modifying antirheumatic drugs: five-year experience from the FIN-RACo study.  Arthritis Rheum. 2004;  50 2072-2081
• 4 Landewe R BM, Boers M, Verhoeven R C. et al . COBRA combination therapy in patients with early rheumatoid arthritis. Long-term structural benefits of a brief intervention.  Arthritis Rheum. 2002;  46 347-356
• 5 Pincus T, Yazici Y, Sokka T. et al . Methotrexate as the anchor drug for the treatment of early rheumatoid arthritis.  Clin Exp Rheumatol. 2003;  21 (Suppl 31) S179-S185