Kahnbeinfrakturen - wann operativ, wann konservativ? CT-basierte Klassifikation

Zusammenfassung

Die frische Kahnbeinfraktur ist schwierig zu diagnostizieren und war lange Zeit eine Domäne der konservativen Therapie. Als Folge sind wir heute mit einer großen Anzahl an Skaphoidpseudarthrosen und den Spätfolgen in Form des fortgeschrittenen karpalen Kollapses (SNAC-Wrist) konfrontiert. Eine Analyse von 30 Patienten mit Kahnbeinpseudarthrose ergab als Ursache der Pseudarthrose, dass sich nur 30 % (n = 9) der Patienten nicht in ärztliche Behandlung begeben hatten. Die Mehrheit der Patienten (70 %, n = 21) hatte nach dem Trauma einen Arzt aufgesucht. Bei diesen Patienten war aber entweder die Fraktur nicht erkannt worden (71,4 %, n = 15) oder die eingeleitete konservative Therapie fehlgeschlagen (28,6 %, n = 6). Unter diesem Aspekt wurde eine bessere Diagnostik der frischen Kahnbeinfraktur notwendig, die gleichzeitig als Basis für ein differenziertes Therapiekonzept mit hoher Heilungsrate dient. Die einzige bisher publizierte Klassifikation mit therapeutischer Konsequenz stellt die Einteilung der Kahnbeinfraktur nach Herbert in stabile und instabile Frakturen, basierend auf konventionellen Röntgenbildern dar. Eine Differenzierung zwischen A2-, B1- und B2-Frakturen anhand des konventionellen Röntgenbildes bereitet jedoch häufig Schwierigkeiten und gelingt meist nur anhand der Computertomographie. Ausgehend hiervon haben wir die Klassifikation nach Herbert dahingehend modifiziert, dass alle nicht dislozierten Frakturen im mittleren Drittel als stabile A2-Frakturen gelten und konservativ behandelt werden können. Im CT nachgewiesene Frakturen mit Dislokation oder Trümmerzonen sollten jedoch als instabil eingestuft werden und aufgrund der häufig sehr langen Immobilisationsdauer mit dem erhöhten Risiko der Entstehung einer Pseudarthrose operativ behandelt werden. Frakturen im proximalen Drittel sollten aufgrund der Lokalisation mit verminderter Durchblutung grundsätzlich operativ stabilisiert werden, unabhängig davon, ob eine Dislokation besteht. Um eine konservative Therapie einer Kahnbeinfraktur zu rechtfertigen, sollte jedoch stets eine Computertomographie durchgeführt werden.

Abstract

Traditionally acute scaphoid fractures were treated by immobilization. As a consequence we have to deal with a high number of scaphoid non-unions or SNAC wrists. A study of 30 patients with scaphoid non-union showed that only 30 % (9 patients) have not seen a doctor, while the majority of the patients (70 %, 21 patients) were treated by a physician after trauma. In 15 (71.4 %) of these 21 patients a missed diagnosis and in 6 (28.6 %) a failed conservative treatment of the scaphoid fracture were the reasons for scaphoid non-union. Therefore, improvements in the diagnosis and therapy of scaphoid fractures are urgently needed. Herbert's classification of scaphoid fractures provides the underlying rationale for treatment according to the fracture type seen on X-ray. Differentiation between stable and unstable fractures sometimes is difficult from conventional X-rays. In these cases we recommend a CT bone scan in the long axis of the scaphoid. According to the CT scan we modified Herbert's classification: undisplaced waist fractures are classified as stable and can be treated conservatively or can be stabilized percutaneously using minimally invasive procedures. Comminuted or displaced fractures are classified as unstable and need operative treatment because of the increased risk of scaphoid non-union after plaster immobilization. Fractures of the proximal pole of the scaphoid should be treated operatively by internal fixation, even if they are not displaced, because of the reduced perfusion. We recommend a CT scan of the scaphoid, if there is any doubt about the diagnosis or the stability of the scaphoid fracture. In any case, a CT scan has to be ordered to justify a conservative treatment.

Schlüsselwörter

Kahnbeinfraktur - Klassifikation - Computertomographie - Herbert-Schraube

Key words

Scaphoid fracture - classification - CT scan - Herbert screw

Literatur

• 1 Baumeister H H, Greinemann H. Zur konservativen Behandlung des Kahnbeinbruches der Handwurzel.  Unfallchirurg. 1989;  92 175-179
• 2 Bond C D, Shin A Y, McBride M T, Dao K D. Percutaneous screw fixation or cast immobilization for nondisplaced scaphoid fractures.  J Bone Joint Surg [Am]. 2001;  83 483-488
• 3 Brauer R B, Dierking M, Werber K-D. Die Anwendung der Herbert-Schraube mit der Freehand-Methode zur Osteosynthese der frischen Skaphoidfraktur.  Unfallchirurg. 1997;  100 776-781
• 4 Carlander P. CT of fresh fractures of the carpal scaphoid with regard to attenuation changes and healing.  Eur Radiol. 1993;  3 413-418
• 5 Filan S L, Herbert T J. Herbert screw fixation of scaphoid fractures.  J Bone Joint Surg [Br]. 1996;  78 519-529
• 6 Frahm R, Lowka K, Vineé P. Computertomographische Diagnostik bei Skaphoidfraktur und -pseudarthrose im Vergleich zur Röntgenaufnahme.  Handchir Mikrochir Plast Chir. 1992;  24 62-66
• 7 Haddad F S, Goddard N J. Acute percutaneous scaphoid fixation.  J Bone Joint Surg [Br]. 1998;  80 95-99
• 8 Herbert T J, Fisher W E. Management of the fractured scaphoid using a new bone screw.  J Bone Joint Surg [Br]. 1984;  66 114-123
• 9 Inoue G, Shionoya K. Herbert screw fixation by limited access for acute fractures of the scaphoid.  J Bone Joint Surg [Br]. 1997;  79 418-421
• 10 Krimmer H, Schmitt R, Herbert T. Kahnbeinfrakturen - Diagnostik, Klassifikation und Therapie.  Unfallchirurg. 2000;  103 812-819
• 11 Krimmer H. Management of acute fractures and nonunions of the proximal pole of the scaphoid.  J Hand Surg [Br]. 2002;  27 245-248
• 12 Lennert K H, Contzen H. Konservative Behandlung von Kahnbeinfrakturen - Indikationen.  Unfallchirurgie. 1988;  14 148-150
• 13 Rettig M E, Raskin K B. Retrograde compression screw fixation of acute proximal pole scaphoid fractures.  J Hand Surg [Am]. 1999;  24 1206-1210
• 14 Rettig A C. Management of acute scaphoid fractures.  Hand Clin. 2000;  16 381-395
• 15 Schädel-Höpfner M, Böhringer G, Gotzen L. Die perkutane Osteosynthese der Skaphoidfraktur mit der Herbert-Whipple-Schraube - Technik und Resultate.  Handchir Mikrochir Plast Chir. 2000;  32 271-276
• 16 Strassmair M, Wilhelm K. Entstehung einer Skaphoidpseudarthrose: Diagnostische Unsicherheit und inkonsequente Therapie als Ursachen.  Dt Ärztebl. 2001;  98 A2962-A2964