Diabetesbehandlung beim älteren Menschen - evidenzbasierte Medizin?

Geht man von den Fortbildungsbeiträgen in der medizinischen Literatur aus, so ist der typische Diabetiker ein etwas übergewichtiger Mensch im mittleren Alter, für den eine ganze Palette evidenzbasierter Therapien, Leitlinien, Disease-Management-Programmen zur Verfügung steht. Geht man in die Praxisrealität, ist der typische Diabetiker etwa 71 Jahre alt, weiblich und multimorbide und kommt häufig nicht wegen „Zucker”, sondern aus anderen Gründen in die Praxis.

Frau W., die gestern bei mir in der Praxis war, ist so ein Vertreter des „Wildtypus” Diabetiker. Ich habe sie zu einem Check-up einbestellt, weil eine Gewichtszunahme feststellbar war, verbunden mit einem schlechter eingestellten Hypertonus. Arzt und Patient arbeiten an der Lösung des Problems Gelenkschmerz, was schwierig ist, da aufgrund einer Hiatushernie häufig Magenbeschwerden bestehen und der Einsatz von NSAR daher heikel ist. Auf Protonenpumpenhemmer bekam sie ein Schockfragment, und ihr Coxib musste ich notgedrungen absetzten - sie wissen ja warum. Bislang sind wir mit dem Blutdruck unter einem ACE-Hemmer, einer „Prise” Beta-Blocker und etwas Diuretikum (trotz Niereninsuffizienz) gut gefahren. Nachdem ihr Mann schwer krank wurde, haben sie runde 8 kg Kummerspeck auf einen BMI von 28 kg/m² gehoben und den Blutdruck auf zirka 160/80 mmHg eingependelt. Sie kocht für ihren Mann, der hochkalorisch ernährt werden muss, weil er nach einer Gastrektomie zu stark abgenommen hat.

Was kann die evidenzbasierte Medizin bieten? Hier empfiehlt sich (nach langem Suchen!) die Evidenzbasierte Diabetes-Leitlinie der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG) und der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie (DGG) „Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes mellitus im Alter”. Die Autoren kommen zum Schluss „die Arbeit an der Leitlinie hat gezeigt, dass die Datenlage und damit die Basis für evidenzbasierte Entscheidungen hinsichtlich Diabetestherapie für ältere Patienten noch unzureichend ist. Für das Gesundheitssystem entstehen durch ältere Menschen mit Diabetes zwei- bis dreimal so hohe Kosten wie durch ältere Nichtdiabetiker. Ein Großteil der Kosten fließt in die Behandlung von diabetischen Folgekrankheiten und in die notwendigen Therapiekontrollen.”

Als Hausarzt kann man sich daher - ohne ein schlechtes Gewissen zu haben - der Expertenmeinung anschließen: „Die Festlegung individueller Therapieziele an Stelle undifferenzierter Bemühungen um die alleinige Senkung des Blutzuckers stellt einen der wesentlichen Fortschritte insbesondere bei der Betreuung älterer Menschen mit Diabetes mellitus dar. Deshalb sind präzise Vorgaben für HbA_1c-Werte oder Blutfettwerte für die Therapie nicht sehr hilfreich. Es ist eine ärztliche Aufgabe, unter Berücksichtigung des biologischen Alters des Patienten, seiner Begleiterkrankungen und seiner Beschwerden sowie des sozialen Umfeldes, das individuelle Therapieziel zu definieren und damit die einzelnen Therapiemaßnahmen festzulegen.” So besteht in unserem Gesundheitssystem möglicherweise ein Paradoxon und Wahrnehmungsproblem in der Diabetesbehandlung: Während die Vorteile der Diabetesbehandlung (unzweifelhaft bei Patienten jungen oder mittleren Alters) als „evidenzbasiert” gelten, wird faktisch die zweitgrößte Gruppe der Diabetiker in der Allgemeinpraxis (> 75 Jahre) ohne ausreichende Evidenzbasierung behandelt. Angesichts der finanziellen Anreize im Hinblick auf die Diabetesbehandlung in unserem Gesundheitswesen ist die Feststellung der Expertengruppe beunruhigend, dass es keine Übersichtsarbeiten oder randomisierte Studien zu ethischen und moralischen Aspekten der Diabetestherapie des älteren Menschen gibt.

Literatur:

• 1 Scherbaum WA, Kiess W. Evidenzbasierte Diabetes-Leitlinie der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG) und der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie (DGG).  Autoren: C. Hader, W. Beischer, A. Braun, M. Dreyer, A. Friedl, I. Füsgen, U. Gastes, D. Grüneklee, H. Hauner, J. Köbberling, G. Kolb, N. von Laue, U. A. Müller, A. Zeyfang. Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes mellitus im Alter.  www.uniklinikum-giessen.de/med3/leitlinien .