Vasodilatatoren beim Rechtsherzversagen - Pro

Alle Substanzen, für die jemals in randomisierten kontrollierten Studien eine Wirksamkeit beim Rechtsherzversagen gezeigt wurde, haben starke vasodilatorische Eigenschaften. Das heißt nicht, dass die hauptsächliche Wirkung auf eine Senkung des pulmonalen Drucks gerichtet ist. Vielmehr geht es um eine Erhöhung des Herzzeitvolumens und eine Senkung des rechtsatrialen Drucks. Das gilt für die Prostanoide, Endothelin-Rezeptorantagonisten, Phosphodiesterase-inhibitoren, inhalatives NO und Sauerstoff. Die einzige Ausnahme bilden Calciumantagonisten, deren Wirkung auf eine pulmonale Drucksenkung zielt, und Antikoagulantien, die eine prognostische Verbesserung bei der pulmonal arteriellen Hypertonie (PAH) bewirken, ohne dass sie vasodilatorische Eigenschaften hätten.

Calciumantagonisten sind klinisch sehr gut wirksam bei der vasokonstriktorischen Subgruppe („responder”) der idiopathischen PAH [5]. Dagegen können sie bei anderen Patienten mit Cor pulmonale erheblichen Schaden anrichten. Prostanoide sind deutlich stärkere Vasodilatoren als Calciumantagonisten. Zudem haben diese Substanzen umfangreiche antiinflammatorische und aggregationshemmende Effekte. Nach gegenwärtiger internationaler Empfehlung ist die intravenöse Therapie mit Prostanoiden Therapie der ersten Wahl bei Rechtsherzversagen in Folge einer PAH [1]. Durch die inhalative Anwendung von Prostanoiden können sich die Wirkungen pulmonal und intrapulmonal selektiv entfalten. Dadurch werden auch das dekompensierte Cor pulmonale und Erkrankungen mit Ventilations/Perfusions (V/Q) mismatch therapierbar [3] [4]. Endothelin-Rezeptorantagonisten (ERA) blockieren die Wirkung von Endothelin, dem stärksten endogenen Vasokonstriktor. ERA sind klinisch wirksam [6] und zugelassen bei der PAH. Phosphodiesterase(PDE)-Inhibitoren steigern den intrazellulären cGMP und/oder cAMP Spiegel und sind dadurch vasodilatorisch wirksam. In der Lunge ist die PDE 5 besonders aktiv. Dadurch führen potente Inhibitoren zu einer starken pulmonal selektiven Vasodilatation. Eine klinische Wirksamkeit ist anzunehmen bei PAH [7] und CTEPH [2]. Inhalatives NO aktiviert die Bildung von cGMP in den Lungengefäßen und führt so zu einer pulmonal selektiven und intrapulmonal selektiven Vasodilatation. Es hat seine Wirksamkeit bei der persistierenden pulmonalen Hypertonie der Neugeborenen (PPHN) bewiesen und ist in dieser Indikation zugelassen.

Die chronisch obstruktive Lungenkrankheit (COPD) ist die häufigste Ursache eines Cor pulmonale. Bei dieser Erkrankung haben Vasodilatoren bisher keine klinischen Erfolge gezeigt. Das ist möglicherweise dadurch begründet, dass der pulmonale Druck beim schweren Lungenemphysem nicht in erster Linie von der pulmonalen Vaskulopathie, sondern von einer linksventrikulären, überwiegend diastolischen Funktionsstörung abhängt, welche durch pulmonale Vasodilatoren nicht gebessert, sondern eher verschlechtert wird.

Zusammenfassend sind Vasodilatoren die einzigen Substanzen, deren Wirksamkeit beim Cor pulmonale in randomisierten kontrollierten Studien nachgewiesen wurde. Bei der COPD ist Sauerstoff die einzige Substanz, deren klinische Wirksamkeit nachgewiesen werden konnte. Aber auch Sauerstoff ist ein pulmonaler Vasodilatator. Allerdings ist vor einem undifferenziertem Einsatz von Vasodilatoren zu warnen, insbesondere wenn nicht eine konstriktive pulmonale Vaskulopathie, sondern andere pathogenetische Faktoren im Vordergrund der Erkrankung stehen.

Autorenerklärung: H.O. ist als Berater für die Firmen Schering, Unither, Myogen, Encysive und Cotherix tätig.

Literatur

• 1 Galie N. et al . Comparative analysis of clinical trials and evidence-based treatment algorithm in pulmonary arterial hypertension.  J Am Coll Cardiol. 2004;  43 (12 Suppl S) 81S-88S
• 2 Ghofrani H A. et al . Sildenafil for long-term treatment of nonoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension.  Am J Respir Crit Care Med. 2003;  167 1139-1141
• 3 Olschewski H. et al . Inhaled iloprost for severe pulmonary hypertension.  N Engl J Med. 2002;  347 322-329
• 4 Olschewski H. et al . Inhaled iloprost to treat severe pulmonary hypertension. An uncontrolled trial German PPH Study Group.  Ann Intern Med. 2000;  132 435-443
• 5 Rich S. et al . The effect of high doses of calcium-channel blockers on survival in primary pulmonary hypertension.  N Engl J Med. 1992;  327 76-81
• 6 Rubin L J. et al . Bosentan therapy for pulmonary arterial hypertension.  N Engl J Med. 2002;  346 896-903
• 7 Sastry B K. et al . Clinical efficacy of sildenafil in primary pulmonary hypertension: a randomized, placebo-controlled, double-blind, crossover study.  J Am Coll Cardiol. 2004;  43 1149-1153