Modular oder nicht-modular, das ist die Frage

Der zunehmende Kostendruck im Gesundheitswesen wirkt sich mehr und mehr auch auf die Krankenhäuser aus. Dies ist die Stunde der Ökonomen, die durch Einführung neuer Betriebsstrukturen der Schere zwischen verminderten Einnahmen und stetig wachsenden Ausgaben begegnen wollen. Die Zauberworte lauten Standardisierung und Ökonomisierung. Der fragliche Nutzen einer übertriebenen Standardisierung durch strenge Ausrichtung ärztlichen Handelns nach Leitlinien und den zunehmenden Dokumentationsaufwand wurde erst kürzlich diskutiert [1]. Doch wie sieht es mit den Strukturveränderungen aus, die unter dem Stichwort „Ökonomisierung der Betriebsstrukturen” schon Einzug in die Krankenhäuser halten. Eines der radikalsten Konzepte ist das „Modulare Klinikum” in Aachen [2]. Nach diesem Modell sollen Patienten in interdisziplinären Einheiten behandelt werden, die nicht mehr nach Kriterien medizinischer Fachdisziplinen aufgebaut sind, sondern sich nur noch nach organisatorischen (z. B. interdisziplinäres präoperatives Modul) oder pflegerischen Gesichtspunkten (z. B. konservative Intermediate-Care-Station) richten. In diesen eigenständigen Modulen werden die Patienten eigenverantwortlich von so genannten Modulärzten betreut, die nicht mehr den Weisungen einer Fachklinik unterstehen. Den Fachkliniken kommt die Aufgabe zu, Diagnose- und Behandlungspfade in Form von Leitlinien vorzugeben, an die sich die Modulärzte halten sollen. Neben den angeblichen wirtschaftlichen Vorteilen eines solchen Systems wird auch eine höhere Patienten- und Personalzufriedenheit postuliert [2]. Doch gibt es für diese Einschätzung wirklich rationale Argumente?

Die zu erwartenden negativen Auswirkungen des modularen Systems auf Forschung und Lehre eines Universitätsklinikums [3] und auf die ärztliche Tätigkeit unter besonderer Berücksichtigung der Arzt-Patienten-Beziehung in einer Chirurgischen Universitätsklinik [4] wurden erst kürzlich erörtert. Hier werden die zu erwartenden Auswirkungen auf die Krankenversorgung eines Klinikums angesprochen. Die folgenden Argumente sprechen gegen eine modulare Strukturierung eines Krankenhauses:

Die fehlende kontinuierliche Verantwortlichkeit einer Fachklinik bzw. -disziplin für die ihr anvertrauten Patienten.Der Patient erwartet, dass ein Arzt und das mit ihm zusammenarbeitende Team für den gesamten Diagnose- und Behandlungsablauf verantwortlich sind. Der verantwortliche Arzt muss sicher sein, dass die Diagnose zutrifft, die therapeutischen Maßnahmen unter Berücksichtigung der biografischen Daten, der Differenzialdiagnosen und Behandlungsrisiken indiziert sind und die Therapie anschlägt und toleriert wird. Die bisherige Zuordnung eines Patienten zu einer Fachklinik hat dieses Grundprinzip ärztlichen Handelns berücksichtigt. Eine Aufgabe dieses Prinzips durch Fraktionierung der Behandlungs- und Therapieabläufe wird erhebliche Qualitätseinbußen (Fehldiagnosen, verspäteter Therapiebeginn, Therapiefehler, zu spätes Erkennen von fachspezifischen Komplikationen, u. a.) mit sich bringen. Ein ständiger Wechsel verantwortlicher Ärzte verletzt aber auch wichtige ethische Grundlagen (gesichtslose Medizin). Letztlich entstehen durch diese Schnittstellenproblematik aber auch Kosten, die noch dadurch erhöht werden, dass zur Risikominderung ein erheblicher Kontroll- und Dokumentationsaufwand betrieben werden muss. Die Zunahme der Schnittstellen mit dem damit verbundenen Informationsverlust und der ärztlichen Mehrbelastung durch Übergaben und Dokumentation. Dieser Einwand gegen das modulare Betriebssystem liegt auf der Hand. Schon im bisherigen System der Fachkliniken sind Verlegungen wegen des damit verbundenen Informationsverlustes problematisch. Bei mehreren Verlegungen nimmt die zeitliche Belastung der Ärzte durch die Dokumentationspflicht und das Risiko von Informationsverlusten potenziell zu. Negative Auswirkungen auf die Weiterbildung in den verkleinerten Fachkliniken und geringe Attraktivität für den klinischen Nachwuchs.Im modularen System soll die Bettenzahl der Fachkliniken erheblich (auf 8 - 16 Betten) verringert werden. Damit geht auch ein Abbau von Arztstellen einher. Dies bedeutet zwangsläufig eine Konzentration der Aufgaben auf weniger Ärzte, die jedoch den zeitlich aufwändigen, von Fachärzten zu leistenden Konsiliardienst in den Modulen zu bewältigen haben. Zeit für die Weiterbildung wird kaum bleiben, und die Qualität der Weiterbildung wird auch deshalb sinken, weil nur noch wenige Patienten in den Fachkliniken selbst behandelt werden. Dies wird die sinkende Attraktivität der klinischen Ausbildung für unseren ärztlichen Nachwuchs weiter verstärken. Die ungeklärte Frage der Haftung für Diagnose- und Therapiefehler.Hier geht es nicht um die Frage, ob Versicherungsgesellschaften auch in einem modularen System zivilrechtlich die finanziellen Risiken von Behandlungsfehlern abdecken. Es geht vielmehr darum, ob sich in einem modularen System noch strafrechtlich klären lässt, welcher Arzt für die Diagnose- oder Behandlungsfehler verantwortlich gemacht werden kann. Der Versuch der Klärung solcher Fragen wird bei der ohnehin zunehmenden Zahl von Behandlungsvorwürfen die Krankenhausärzte zeitlich zunehmend belasten.

Diskussionen um neue Modelle bergen immer die Gefahr des „Alles oder Nichts”. Das Konzept des modularen Betriebsystems ist ein radikales Konzept, das - und da sind sich alle erfahrenen Ärzte einig - nicht praktikabel ist. Dennoch ist es dringend notwendig, veraltete Strukturen des bisherigen Systems zu ersetzen. So ist nichts dagegen einzuwenden, dass kleine Intensivstationen zu größeren Einheiten zusammengefasst werden, die jedoch organbezogen konzipiert werden sollten. Ein Beispiel könnte eine gemeinsame neurochirurgisch-neurologisch organisierte Intensivstation mit integrierter Schlaganfallstation sein. Aber auch in diesen organspezifischen Behandlungseinheiten muss das Prinzip der fachspezifischen Verantwortlichkeit gewahrt bleiben.

Um abschließend zur Ausgangsfrage „modular oder nicht-modular” zurückzukommen, sollte die Devise lauten: So wenig modular wie nötig und so viel fachspezifisch wie möglich!

Literatur

• 1 Kienzle H F. Fragmentierung der Arzt-Patienten-Beziehung durch Standardisierung und Ökonomisierung.  ZaeFQ. 2004;  98 193-199
• 2 Klimpe D. Das modulare Großkrankenhaus - ein Weg in die Zukunft mit einem DRG-optimierten Betriebskonzept.  Betriebswirtschaftliche Forschung und Praxis. 2002;  2 118-129
• 3 Noth J. Das modulare Universitätsklinikum.  Forschung & Lehre. 2004;  6 326-328
• 4 Schumpelick V. Das Konzept des modulalren Krankenhauses am Universitätsklinikum Aachen. Fortschritt oder Irrweg?.  Chirurg. 2004;  12 334-337