Refluxkrankheit des Ösophagus: Konservative oder operative Behandlung?

Einer EMNID-Umfrage aus dem Jahre 2002 zufolge klagen 29 % der Bundesbürger über Sodbrennen. Als refluxkrank sind jedoch nur die zu bezeichnen, die täglich oder mehrmals wöchentlich über Sodbrennen klagen und deren Lebensqualität nachhaltig beeinträchtigt ist.

Umstritten ist, ob die Refluxkrankheit der Speiseröhre mit dem Leitsymptom Sodbrennen in den letzten 20 Jahren kontinuierlich zugenommen hat, während das Ulkusleiden (Magen- und Zwölffingerdarmgeschwür) immer seltener wird. Die in vielen Publikationen postulierte Zunahme der Refluxkrankheit, die erstmals 1932 als klinische Entität etabliert wurde, könnte auch auf eine verbesserte Diagnostik und auf eine zunehmende Sensibilisierung der Bevölkerung gegenüber Refluxsymptomen zurückzuführen sein.

Im Mittelpunkt der konservativen Therapie stehen heute die Protonenpumpenblocker (PPI), mit denen es gelingt, dem Refluat aus dem Magen durch Unterdrücken der Säuresekretion das aggressive Potenzial zu nehmen.

Während die antisekretorische Therapie rein symptomatisch wirkt, versucht der Chirurg, mit der heute vorwiegend laparoskopisch durchgeführten Fundoplicatio auf die Pathomechanismen so einzugreifen, dass die fast immer vorhandene axiale Hiatushernie und die aus dem weiten Hiatus resultierende Sphinkterinsuffizienz korrigiert werden.

Im Folgenden soll ein Fragenkatalog, bestehend aus zehn Fragen, aus internistischer und chirurgischer Sicht beantwortet werden, um die Indikation für das eine oder andere Procedere einzuengen.

1. Wie lange sollte die Refluxkrankheit konservativ behandelt werden, bevor man sich Gedanken über eine operative Intervention macht?

Internist: Es besteht weitgehend Konsens, dass eine Refluxkrankheit der Speiseröhre mindestens ein Jahr lang mit PPI behandelt werden sollte, bevor mit dem Patienten ein operatives Verfahren diskutiert wird. Langzeitbeobachtungen zeigen, dass bei erlaubter Dosisadjustierung praktisch alle Patienten mit Refluxösophagitis in Remission gehalten werden können. Auch im direkten Vergleich mit der offenen Fundoplicatio ergeben sich keine Unterschiede in den Remissionsraten.

Chirurg: Die gastroösophageale Refluxkrankheit sollte nach der Diagnose immer erst medikamentös behandelt werden. Die Phase der adäquaten medikamentösen Therapie sollte mindestens ein Jahr betragen, bevor eine Antirefluxoperation erwogen wird.

2. Ist die Endoskopie-negative Refluxkrankheit eine Indikation für eine Fundoplicatio?

Internist: Die Ergebnisse der PPI-Behandlung bei der Endoskopie-negativen Refluxkrankheit sind deutlich schlechter als bei der erosiven Form. Dies hängt zum einen damit zusammen, dass niedrigere PPI-Dosen eingesetzt werden, zum anderen in der Schwierigkeit der Definition des Krankheitsbildes, da es hier sicher Überlappungen zum Reizmagen-Syndrom gibt. So wundert es nicht, dass auch die operativen Ergebnisse enttäuschen, da es sicher auch „Refluxneurotiker” gibt, die am besten mit trizyklischen Antidepressiva versorgt werden.

Chirurg: Eine nicht behandelte Refluxkrankheit ohne endoskopisch nachweisbare Zeichen der Ösophagitis sollte durch weitere Diagnostik mit pH-Metrie und Manometrie abgeklärt werden, um einen pathologischen Reflux und eine Spinkterinsuffizienz nachzuweisen. Gleichzeitig sind Biopsien aus der distalen Speiseröhre sinnvoll, um histologisch Refluxfolgen am Platten­epithel zu erkennen. Durch Röntgen-Breischluck sollte zusätzlich die Ausdehnung einer möglichen Hiatushernie geklärt werden. Eine schwere Refluxkrankheit ohne Ösophagitis ist selten. Daher sollte auch die Indikation zur Fundoplicatio bei der so genannten Endoskopie-negativen Refluxkrankheit sehr zurückhaltend gestellt werden.

3. Spielt die Größe der Hiatushernie eine Rolle bei der Indikationsstellung zur Operation?

Internist: In der vor-endoskopischen Ära spielte die Hiatushernie als Indikation für eine Antireflux-Operation die entscheidende Rolle. Neuere Studien zeigen, dass zumindest die Weite des Hiatus eine gewisse Rolle bei der Indikationsstellung zur Fundoplicatio spielt, sieht man von der klassischen Operationsindikation partieller Thoraxmagen und Upside-down-Magen einmal ab.

Chirurg: Große und voluminöse Hiatushernien sind in aller Regel gemischt, d. h. axial und paraösophageal. Bei solchen Hernien wird primär operiert. Langgestreckte Hernien finden sich beim so genannten „short esophagus”. Dabei ist sowohl die chirurgische als auch die medikamentöse Therapie schwierig.

4. Welche Indikationen für eine Fundoplicatio sehen Sie?

Internist: Die therapieresistente Refluxkrankheit ist eher selten geworden; bei entsprechender Steigerung der PPI-Dosis sind fast alle Patienten beschwerdefrei zu bekommen. Gelingt dies nicht, müssen Zweifel an der Diagnose geäußert werden. Eine Operationsindikation stellen „Volumenrefluxer” dar sowie Patienten mit refluxassoziierten Atemwegserkrankungen, die medikamentös nicht in den Griff zu bekommen sind. Ferner gibt es natürlich Patienten, die einer Dauermedikation ablehnend gegenüber stehen und eine Operation bevorzugen, also vorwiegend junge Patienten.

Chirurg:

• Symptomatischer Volumenreflux und/oder respiratorische Komplikationen mit schlechtem Ansprechen auf medikamentöse Therapie

• Unverträglichkeit mehrerer Protonenpumpeninhibitoren

• Dosiseskalation wegen Unwirksamkeit der Standarddosierung einer medikamentösen Langzeittherapie

• Wunsch eines adäquat aufgeklärten Patienten zur Operation, Ablehnung der medikamentösen Langzeittherapie in wirksamer Dosierung vom Patienten und/oder Nichtvergütung durch die Krankenkasse

• Schlechte Compliance als Ursache der Unwirksamkeit der medikamentösen Therapie der gastro-ösophagealen Refluxkrankheit

• Weitere Indikationen, bei denen die Fundoplicatio zu favorisieren ist, sind junges Lebensalter, große Hiatushernie und pathologischer Gallereflux.

5. Kann durch eine operative Intervention die Entwicklung eines Barrett-Karzinoms verhindert werden?

Internist: Weder durch konservative Maßnahmen wie eine Langzeit-PPI-Therapie noch durch eine Fundoplicatio lässt sich die Entwicklung eines Barrett-Karzinoms verhindern. Die Barrett-Schleimhaut muss endoskopisch-bioptisch überwacht werden, solange ablative Verfahren noch nicht Standard geworden sind.

Chirurg: Eine wirksame Fundoplicatio verhindert die Entwicklung eines Barrett-Ösophagus und damit eines Barrett-Karzinoms. Bei bereits bestehendem Barrett-Ösophagus kann durch die Fundoplicatio die Entwicklung eines Karzinoms nicht sicher verhindert werden. Die aktuelle prospektiv randomisierte Studie von Parilla [1] [2] hat jedoch gezeigt, dass in der Gruppe mit effektiver Fundoplicatio im Vergleich zur medikamentös therapierten Gruppe keine Karzinome und signifikant weniger De-novo-Dysplasien auftraten (2 % versus 20 %).

6. Was tun bei Versagen der operativen Therapie? Re-Fundoplicatio oder erneute konservative Therapie?

Internist: Die Re-Fundoplicatio, Operationsfehler einmal vorausgesetzt, ist mit einer deutlich höheren Morbidität und Letalität belastet. Die Indikation zu einem Zweiteingriff sollte deshalb streng gestellt werden. Nach den Untersuchungen von Spechler [3] benötigen ohnehin 60 % der Patienten, bei denen eine Fundoplicatio durchgeführt wurde, noch antisekretorisch wirksame Medikamente, wenn auch möglicherweise aus anderer Indikation.

Chirurg: Bei Misserfolg der operativen Therapie muss differenziert werden zwischen einem Dysphagieproblem und dem Problem des Refluxrezidivs. Der Dysphagie liegt in der Regel ein mechanisches Problem zugrunde, das eine Reoperation erfordert. Beim Refluxrezidiv ist abzuwägen zwischen einer medikamentösen Therapie und der Re-Fundoplicatio, die eine etwas erhöhte Morbidität und Mortalität im Vergleich zur Primäroperation hat.

7. Was halten Sie von den neuen endoskopischen Therapieverfahren wie Radiofrequenzbehandlung, endoskopische Nahttechniken oder Injektionsbehandlung?

Internist: Ich glaube nicht, dass sich diese Verfahren durchsetzen werden, zumal sie zum Teil (Radiofrequenzbehandlung) mit Todesfällen belastet sind. Bei den Nahttechniken halten die Fäden nicht, und bei der Injektionsbehandlung hat sich gezeigt, dass das inerte Material doch wandert. Da diese Verfahren nur bei kleinen Hiatushernien und geringgradiger Refluxösophagitis evaluiert wurden, können sie keine Konkurrenz zur Fundoplicatio darstellen. Dass sie bereits in Endoskopie-Kursen angeboten werden, ist ebenso wenig verständlich wie die Werbung in Printmedien und Fernsehen.

Chirurg: Der Effekt der genannten Maßnahmen bei einem Teil der Patienten ist bisher nur in Kurzzeitstudien dargestellt worden. Der Erfolg keiner dieser Techniken ist bisher in Langzeitstudien evidenzbasiert. Die Maßnahmen sollten daher nach adäquater Aufklärung des Patienten nur innerhalb von Studien erfolgen. Die jüngsten Ergebnisse zeigen, dass der primäre Erfolg der endoskopischen Therapieverfahren nach ein bis zwei Jahren deutlich zurückgeht.

8. Welche diagnostischen Maßnahmen sollten präoperativ und postoperativ durchgeführt werden, um ein optimales Therapieergebnis zu gewährleisten?

Internist: Der Internist macht es sich relativ einfach: Er orientiert sich am klinischen Beschwerdebild und am endoskopischen Befund. Der Chirurg möchte zeigen, dass eine Intervention etwas gebessert hat und deshalb auf einer präoperativen pH-Metrie und Manometrie bestehen, um die postoperative Besserung dokumentieren zu können.

Chirurg: Die Endoskopie und pH-Metrie sind essentiell. Um eine Motilitätsstörung der Speiseröhre zu erkennen, befürworten wir die manometrische Untersuchung, wenngleich die vorliegenden Studien keine Auswirkungen präoperativ manometrisch nachgewiesener Motilitätsstörungen auf das postoperative Ergebnis nach Fundoplicatio zeigen konnten. Ein Röntgen-Breischluck ist hilfreich zur Beurteilung der meist vorhandenen Hiatushernie.

9. Welche Therapiemaßnahmen sind letztlich kostengünstiger? Die Fundoplicatio oder die medikamentöse Langzeittherapie?

Internist: Kostenvergleiche zwischen medikamentöser Langzeittherapie und Fundoplicatio sind immer wieder angestellt worden mit zum Teil deutlich divergierenden Werten, je nachdem ob Letalität und postoperative Komplikationen mit eingerechnet wurden. Die neuesten Daten von Deer [4] zeigen, dass unter Herausrechnung der Operationskosten und der Kosten für endoskopische Untersuchungen beide Verfahren im ersten Jahr gleich kostenintensiv sind, was Arztbesuche, Diagnostik und Medikamente betrifft. Allerdings lässt der eine oder andere operierte Patient mit postoperativen Komplikationen das Pendel zu Ungunsten der Fundoplicatio ausschlagen.

Chirurg: Die funktionierende Fundoplicatio ist kosteneffektiver als die medikamentöse Behandlung. Der so genannte „break even point”, in der die Kosten der medikamentösen Langzeitbehandlung die Kosten der Chirurgie übertreffen, liegt zwischen drei und fünf Jahren.

10. Die Ergebnisse der Fundoplicatio (laparoskopisch oder konventionell) sind um so besser, je größer die Erfahrung des Chirurgen ist. Todesfälle oder schwerwiegende Komplikationen sollten bei dem primär gutartigen Leiden unbedingt vermieden werden. Sollte aus diesem Grund die Operation nur in Zentren vorgenommen werden, die mindestens 20 Operationen pro Jahr durchführen?

Internist: Wir sehen leider ein bis zwei Patienten pro Woche, die mit ihrem Operationsergebnis absolut unzufrieden sind. Dies deckt sich mit einer bundesweiten Anfrage an kleinen Häusern, wo weniger als fünf Fundoplicationes pro Jahr durchgeführt wurden und wo die Erfolgsrate unter 75 % lag. Insofern ist es durchaus berechtigt zu fordern, dass Antireflux-Operationen in Zentren mit entsprechender Erfahrung konzentriert werden. Die laparoskopische Fundoplicatio sieht einfach aus, ist aber zumindest unter funktionellen Aspekten ein komplizierter Eingriff.

Chirurg: Der Chirurg sollte eine entsprechende Expertise für die Antirefluxoperation haben. Die Qualität der Chirurgie sollte anhand der Ergebnisse gesichert werden. Die alleinige Zugrundelegung der jährlichen Fallzahl pro Zentrum ist nur ein Parameter der Qualitätssicherung. Bei überlegter zurückhaltender Indikationsstellung zur Fundoplicatio wird der Chirurg weniger Operationen ausführen als derjenige, der die Indikation sehr weit stellt.

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