Was lehrt uns das Wallenberg-Syndrom?

Anmerkungen zur Arbeit von M. Krasnianski, M. Winterholler, S. Neudecker, S. Ziers: „Klassische alternierende Medulla-oblongata-Syndrome. Eine historisch-kritische und topodiagnostische Analyse.”

Im Jahr 1895 schilderte der Danziger Arzt Dr. Adolf Wallenberg ein Syndrom, das später nach ihm benannt wurde. Der Titel der Arbeit lautet: Acute Bulbäraffection (Embolie der Art. cerebellar. post. inf. sinistr.?) [1]. Darin schildert er die Krankengeschichte eines 38-jährigen Mannes, den er zu Hause und in seiner Sprechstunde untersuchte. Aus der Anamnese war zu erfahren, dass der Patient schon seit Jahren unter kardiologischen Symptomen zu leiden hatte. Im September 1893 erlitt er nun einen Schlaganfall mit heftigem Schwindel und einem komplexen klinischen Bild, das eine gekreuzte Symptomatik zwischen Hirnnervenstörungen und dissoziierter Empfindungsstörung auf der kontralateralen Körperseite aufwies. Darüber hinaus zeigte der Patient eine zu den Hirnnervenstörungen homolaterale zerebellare Ataxie. In einer sorgfältigen Analyse der Lokalisation und des Verlaufes der Hirnnervenkerne und der langen Bahnen in der Medulla oblongata und durch Vergleich mit in Tierexperimenten gewonnenen Kenntnissen engte Wallenberg den betroffenen Bezirk fast Millimeter genau auf eine bestimmte laterale Zone der Medulla oblongata ein und ordnete diese dem Versorgungsgebiet der Arteria cerebelli posterior inferior zu. 6 Jahre später [2], 1901, fand Wallenberg bei der Sektion des nun an einem weiteren ischämischen Insult verstorbenen Patienten eine Bestätigung seiner Vermutung.

Aus dem Sektionsprotokoll geht hervor, dass der dabei gefundene Erweichungsherd in der Medulla oblongata fast genau dem vorhergesagten Ausfallsmuster entsprach. Darüber hinaus zeigte sich einige Millimeter nach dem Abgang der Art. cerebelli post. inf. aus der li Art. vertebralis ein thrombotischer Verschluss.

Für Paul Vogel [3] gewinnt diese Mitteilung Wallenbergs - wie er es in einer Würdigung Wallenbergs in einem Vortrag bei der Neurologentagung im September 1950 in Bonn ausdrückte - „eine exemplarische Bedeutung, weil sich in ihr das methodische Bewusstsein und das wissenschaftliche Ethos der lokalisierenden Neurologie so rein und so vorbildlich dokumentiert”.

Wie in der Arbeit von Krasnianski u. Mitarb. [4] dargelegt, wurden nach Wallenberg noch zahlreiche weitere alternierende Medulla-oblongata-Syndrome beschrieben und so nach Vogel [3] „die Krankheit beobachtet und verfolgt wie ein Experiment der Natur, welches darüber entscheidet, ob die angenommenen Vorstellungen über die Anatomie und Physiologie des Nervensystems zutreffen oder nicht”. Krasnianski u. Mitarb. [4] weisen in ihrem Artikel mit Recht darauf hin, dass „gegenwärtig die sorgfältige Untersuchung und klinische Analyse sowie die Kenntnis der klassischen Hirnstammsyndrome von der modernen Bildgebung immer mehr in den Hintergrund gedrängt” werden. Andererseits würden kleine lakunäre Hirnstammläsionen nicht einmal im diffusionsgewichteten MRT mit genügender Sicherheit erkannt. Die Folge ist, dass ohne sorgfältige klinische Untersuchung und ohne Kenntnisse der topografischen Anatomie des Hirnstammes, eine eindeutige topische Zuordnung der klinischen Symptome nicht vorgenommen werden kann.

Damit ist ein Grundpfeiler der klinischen Neurologie gefährdet, der von Anbeginn der 2. Hälfte des 19. Jahrhunderts dieses Fach auszeichnet, nämlich aufgrund einer sorgfältigen Anamnese und Befunderhebung eine exakte Topodiagnose zu stellen, um dann darauf basierend zur Abklärung der Ätiologie und Bestätigung der topodiagnostischen Hypothese den Apparat der modernen Medizintechnik gezielt einzusetzen. Diese Eigenart des neurologisch-diagnostischen Vorgehens sei das - wie es Paul Vogel in seiner Einführung zur Vorlesung zur „Klinik der Nervenkrankheiten” 1953 [5] ausführte und aus eigener Erfahrung auch heute noch gültig ist -, was Studenten und junge Assistenten, die das Fach Neurologie zur Weiterbildung auswählen, anziehe, nämlich „die Klarheit und Genauigkeit, die eigentümliche Exaktheit, die der neurologischen Diagnostik das Gepräge gebe; es sei die Möglichkeit, hier aus der Kenntnis der Anatomie und Physiologie des Organs die Krankheitssymptome geradezu ableiten zu können”. Vogel weist u. a. auf die eingangs erwähnten Arbeiten Wallenbergs hin [1] [2], die ein klassisches Beispiel dieses diagnostischen Vorgehens darstellen. Auch für die Deutung der v. a. von Hopf und seiner Arbeitsgruppe propagierten Hirnstammreflexe sind Kenntnisse über die Anatomie und Physiologie des Hirnstammes von grundlegender Bedeutung [6] [7].

So impliziert die Arbeit von Krasnianski u. Mitarb. [4] die Rückbesinnung auf die o. a. „Tugend der Neurologie”, weil die Beschreibung der verschiedenen Hirnstammsyndrome ohne genaue Kenntnisse von Anatomie und Physiologie nicht möglich gewesen wäre.

Literatur

• 1 Wallenberg A. Acute Bulbäraffection (Embolie der Art. cerebellar. post. inf. sinistr.?).  Arch Psych Nervenheilkd. 1895;  27 504-540
• 2 Wallenberg A. Anatomischer Befund in einem als „acute Bulbäraffection (Embolie der Art. cerebellar. post. inf. sinistr.?)” beschriebenen Falle.  Arch Psych Nervenheilkd. 1901;  34 923-959
• 3 Vogel P. Zum Gedächtnis Adolf Wallenbergs 1862 - 1949.  Nervenarzt. 1951;  22 28-29
• 4 Krasnianski M, Winterholler M, Neudecker S, Zierz S. Klassische alternierende Medulla-oblongata-Syndrome. Eine historisch-kritische und topodiagnostische Analyse.  Fortschr Neurol Psychiatr. 2003;  71 1-9
• 5 Vogel P. Von der Eigenart der Neurologie.  Dtsch med Wschr. 1953;  78 527-530
• 6 Hopf H C. Topodiagnostic value of brain stem reflexes.  Muscle Nerve. 1994;  17 475-484
• 7 Hopf H C, Deuschl G. Diagnostische Aussagekraft der Hirnstammreflexe.  Akt Neurol. 1998;  25 127-132