Möglichkeiten der Prävention des Mammakarzinoms

Die Verhütung gynäkologischer Karzinome, dieser Geisel unserer Frauen, ist mö glich [5] [9] [14] [18] [21] [22]. Leider ist diese Tatsache Laien und sogar vielen Ärzten zu wenig bewusst und die tatsächlich vorhandenen Möglichkeiten werden schon gar nicht praktisch genutzt. Bedauerlicherweise wird die Prävention der Karzinomentstehung häufig durch pseudo-kritische Beurteiler und habituelle Bedenkenträger unnötig zerredet und aufgrund noch lückenhafter Befunde in Zweifel gezogen. Damit soll die Bedeutung einer wirklich kritischen Beurteilung im Sinne einer „evidence based medicine” für die auf einer soliden Grundlage beruhenden Beratung über Präventivmaß nahmen nicht in Zweifel gezogen werden. Negativistische Äußerungen jedoch, die jede präventive Maßnahme oder Therapieempfehlung ablehnen, selbst wenn sie schon auf zahlreichen gleich lautenden Ergebnisse von sorgfältigen Beobachtungsstudien, sorgsamen Metaanalysen und zahlreichen sie unterstützenden Plausibilitätsbefunden (sog. „ Surrogatparameter”) beruht, sind leider für den Fortschritt und die Gewinnung praktischer Erfahrungen äußerst kontraproduktiv.

Es ist nicht immer sinnvoll, so lange mit der Anwendung einer offensichtlich für viele Patientinnen hilfreichen medizinischen Maßnahme zu warten, bis kontrollierte, randomisierte, prospektive Untersuchungen gegen Plazebo dazu vorliegen, die möglicherweise einige Einzelfragen schlüssig beantworten und die Kritiker zufrieden stellen, aber für die Praxis wenig bringen. Auch die Ergebnisse solcher kontrollierten Studien können ja leider in die Irre führen, wie einige Beispiele aus jüngster Zeit zeigen, da sie oft unter recht virtuellen, praxisfernen Bedingungen ablaufen (z. B. HERS, WHO- Studie).

Eine Untersuchung der Yale Universität von 160 Beobachtungsstudien aus den Jahren 1985-1998 im Vergleich mit entsprechenden randomisierten, prospektiven Studien identischer Fragestellung hat übrigens ergeben, dass beide Arten der oben gegenübergestellten Beweisführung zu gleichen und gleich richtigen Ergebnissen geführt haben [ 2]. Aufgrund solcher Überprüfungsbefunde und einiger offensichtlich fehlleitender kontrollierter Untersuchungen muss offenbar die kritiklose Anerkennung nur von Ergebnissen, die aus randomiserten prospektiven Studien stammen, relativiert werden.

Die Zukunft wird zweifellos überwiegend der präventiven Medizin und nicht, wie bis in die Gegenwart hinein, der reparativen Medizin gehören. Diese in die Zukunft weisende Erkenntnis beginnt sich leider nur sehr allmählich und spät bei den verantwortlichen Gremien und den Geld- und Gesetzgebern durchzusetzen. Dabei ist das Einsparungspotenzial präventiver Maß nahmen meist sehr groß und, wie gesagt, bisher völlig unausgeschöpft. Es könnten nach Meinung des maßgebenden Krebsforschers Peto [5] bis zu 70 % der Krebserkrankungen durch präventive Maßnahmen verhütet und ein Viertel der Ausgaben im Gesundheitswesen durch eine Prävention eingespart werden, die selbst nicht wesentlich kostenträchtig sein muss.

Die Anzahl der weltweiten Untersuchungen zur Krebsprävention ist gegenwärtig schon so groß, dass sie kaum noch überschaubar ist. Die dieses Problem betreffenden Studien werden erfreulicherweise zunehmend mit statistisch einwandfreien Verfahren ausgeführt. Eine Zusammenfassung der Daten und der gesicherten Erkenntnisse und eine Hinlenkung der Aufmerksamkeit des praktisch tätigen Gynäkologen auf dieses Thema ist nach den oben dargelegten Gesichtspunkten lä ngst überfällig. Die Medizin kann sich eine Nichtbeachtung der vorliegenden Daten zur Prävention von Krebs bei der Zunahme der Krebsinzidenz und beim gegenwärtigen Stande der Erkenntnisse gar nicht mehr leisten.

In der Karzinomforschung steht gegenwärtig die Untersuchung der Promotorwirkung der Estrogene beim Endometrium- und Mammakarzinom im Vordergrund des Interesses. Wegen seiner zunehmenden Häufigkeit ist der Brustkrebs Hauptgegenstand der fachlichen und öffentlichen Erö rterungen, auch in der Laienpresse. Die Quintessenz unseres gegenwärtigen Wissens ist, dass bei einem bestimmten Prozentsatz der 10 % Frauen, die ein Mammakarzinom entwickeln, das Wachstum bereits bestehender Brustkrebsklone oder ihrer Vorstadien bei Estrogen-Rezeptor-positiven Frauen (also bei etwa 60 % der Fälle) durch endogene und exogene Estrogene in seinem Ablauf beschleunigt werden kann.

Die Frage „Estrogene und Brustkrebs” ist damit zwar mit grundlegend für die Entwicklung von bestehendem Brust- und Genitalkrebs durch Schaffung eines dem Wachstum aller Zellen günstigen endokrinen Milieus. Estrogene haben jedoch nach dem gegenwärtigen Erkenntnisstand offenbar keinen unmittelbaren Einfluss auf die Krebsentstehung selbst. Vielmehr sind Estrogene nach der experimentellen und der statistischen Kausalitätsforschung eher als einer der zahlreichen mitbedingenden Promotor-Faktoren bei der Weiterentwicklung bestehender Krebsklone oder ihrer Vorstadien in einem relativ späten Entwicklungsstadium anzusehen. Zu diesen Promotor-Faktoren gehören neben den Estrogenen grundlegend das Insulin, das Wachstumshormon, das Prolaktin, das IGF 1, Thyroxin, sowie andere Wuchsfaktoren und einige metabolische Anomalien (Hyperinsulinämie, Insulinresistenz, metabolisches Syndrom, Diabetes).

Am Mammakarzinom erkrankt in Deutschland fast jede 10. Frau. Das sind, auch unter einer Estrogensubstitution, überwiegend Frauen mit Risikofaktoren für Krebs in der Familienanamnese. Der Brustkrebs führt durch seinen teilweise immer noch letalen Ausgang zu einem Verlust an etwa 20 Lebensjahren pro 1 000 Frauen. Die Kombination mit anderen Belastungsfaktoren steigert das Risiko erheblich (Gail-Model, Tab. [1]). Zu diesen Belastungsfaktoren zählen nicht nur die bisher bekannten genetischen, angeborenen oder erworbenen Mutationen im Bereich der Protoonkogene und Tumorrepressoren (z. B. BRCa 1 und 2); wichtige Risikofaktoren sind auch Hochwuchs, Hyperinsulinämie-Insulinresistenz, die bekannten Wuchsfaktoren und Adipositas vom abdominalen Typ. Sicherlich gibt es neben den bisher bekannten noch zahlreiche andere, unbekannte zum Teil genetische Anomalien, Gen-Polymorphismen und Stoffwechselanomalien, die eine erhöhte Krebsdisposition bedingen.

Tab. 1 Berechnung des relativen Risikos (RR) für Brustkrebs nach dem Gail-Modell (Gail MH, Brinton LA, Byard DP et al. J Natl Cancer Inst 1989; 81: 1879-1886. Nach Fischer B, Costantino JP, Wickerham DL et al. Tamoxifen for prevention of breast cancer. Report J Natl Cancer Inst 1998; 81, 90: 1371-1388) Risikofaktor relatives Risiko Alter bei Menarche > 14 Jahre 1,00 12-13 1,10 < 12 1,21 Anzahl der Biopsien keine 1,00 Alter < 50 Jahre 1 1,70 > 2 2,88 Alter > 50 Jahre keine 1,00 1 1,27 > 2 1,62 Alter bei 1. Geburt Anzahl der Verwandten I. Grades mit Mamma-Ca < 20 Jahre keine 1,00 1 2,61 > 2 6,80 20-24 Jahre keine 1,24 1 2,68 > 2 5,78 25-29 Jahre keine 1,55 1 2,76 > 2 4,91 > 30 Jahre keine 1,93 1 2,83 > 2 4,17

Leider wird im Schatten der Diskussion über Estrogene und Krebs die Erforschung der wirklichen Krebsursachen seit längerem sträflich vernachlässigt. Es ist noch zu wenig in das allgemeine Bewusstsein eingedrungen, dass die Zunahme der Krebserkrankungen, insbesondere des Brustkrebses der Zoll ist, den unsere Frauen für ein der Natur nicht gemäßes Leben zu zahlen haben. Diese krebsfördenden Faktoren sind vor allem kalorische Überernährung, der übermäßige Konsum gesättigter tierischer Fette, eine hohe karzinogene Schadstoffkonzentrationen in der Umwelt und in der Nahrung, Alkoholmissbrauch und Rauchen, eine hohe Strahlenbelastung, mangelnde körperliche Bewegung, keine oder zu wenige Schwangerschaften, eine zu späte erste ausgetragene Schwangerschaft, Nichtstillen und zu kurze Stillzeiten, andererseits der ungenügende Verzehr von Obst, Gemüse, Vollkorngetreide, pflanzlichen Ölen und Omega-3-Fettsäuren.

Eine Überblick über die hauptsächlichsten vermeidbaren Krebsursachen und ihre quantitative Bedeutung geben die Tab. [2] und [3].

Tab. 2 Einige Risikofaktoren von Patientinnen mit Genital- und Mammakarzinom. Angaben in % Universitäts-Frauenklinik 1968-1976, Mammakarzinome: 1982-1992 Krebslokalisation n Nullipare Übergewicht Hypertonie Diabetes keiner dieser Faktoren Endometrium 265 25,3 61,1 56,21 45,7 18,1 % Kollum 251 8,8 44,2 37,12 7,9 36,2 % Ovar 74 12,2 37,8 18,9 2,7 36,5 % Vulva 20 20,0 55,0 65,0 20,0 15,0 % Mamma 176 24,7 60,3 51,53 31,3 16,8 % 1Taille/Hüft-Quotient < 1,14 = 15,0 2Taille/Hüft-Quotient < 1,14 = 1,0 3Taille/Hüft-Quotient < 1,14 = 18,0

Tab. 3 Teilweise vermeidbare Risiken der Brustkrebserkrankung. Ungefähre Häufigkeit der einzelnen Ursachen (Miller ASB. Epidemiology and Prevention. In: Harris et al. [eds]. Breast Diseases. Lippincott 1987 und J Cancer Inst USA 1996. LaVecchia et al. Endocrinology of Malignency. Parthenon 1986) Risikofaktor ungefähre Häufigkeit % exogene Schadstoffe 70 Kinderlosigkeit 40 späte erste Schwangerschaft 30 Nichtstillen, zu kurzes Stillen 28 mangelnde körperliche Bewegung 35 fettreiche Ernährung, zu wenig Gemüse und Früchte 26 Alkohol, Rauchen 16 Übernährung, Übergewicht 12 metabolisches Syndrom 22 hohes Einkommen 19 ionisierende Strahlen 8 Brustkrebs in der Verwandtschaft 9 exogene Hormone 3 Späte Menarche und späte Menopause ohne deutlichen Einfluss. Die Kombination mehrerer Faktoren steigert das Risiko.

In der Gynäkologie haben Vorbeugung, Früherkennung und Frühbehandlung immer eine besonders wichtige Rolle gespielt. Die im Lichte der vorliegenden Erkenntnisse jetzt schon vorhandenen Möglichkeiten der Krebsprävention werden jedoch, auch in unserem Fache, wie gesagt, fast gar nicht genutzt. Es muss deshalb unbedingt erreicht werden, dass jede gynäkologische Praxis und jede Ambulanz künftig noch mehr als bisher ein Zentrum wird für präventiver Beratung und vorbeugende Maßnahmen zur Verhütung von Krebs und für die Reduktion der häufigsten, auch internistischen, orthopädischen und neurologischen Erkrankungen der Frauen in der Postmenopause. Um dieses Ziel eines so weit als möglich krankheitsfreien Alters der Frau nach und nach zu erreichen sind erforderlich: ein überzeugter politischer Wille der Gesundheitsministerien, die Einsicht und Zustimmung der Kostenträger und die engagierte Bemühung der wissenschaftlichen Gesellschaften sowie der Berufsverbände. Es bedarf schließlich anhaltender, bis zur Erreichung einer allgemeinen Akzeptanz zu wiederholender für die Prävention motivierender Gesundheitskampagnen auf allen gesellschaftlichen Ebenen mit der Zielrichtung auf Ärzte und Laien.

Um prä ventiv erfolgreich zu sein, benötigt der Gynäkologe die für eine kompetente Beratung erforderlichen Kenntnisse und Einsichten, die auf Fortbildungsveranstaltungen und in Übersichtsarbeiten vermittelt werden. Es ist seine Aufgabe, den potenziell betroffenen Frauen die Möglichkeiten und die Bedeutung der Prävention von Krebs und der Verhütung der postmenopausal vermehrt auftretenden Frauenkrankheiten zur Kenntnis zu bringen. Die Neuorientierung der Betreuung muss vorrangig eine grundsä tzliche Umstellung des Lebensstils bezüglich Essgewohnheiten, körperlichem Bewegungsverhalten und Verzicht auf Rauchen und Alkohol zum Inhalt haben.

Die Erziehung der potenziell betroffenen Frauen zur Prävention könnte zusätzlich und weitgehend kostenneutral über die zahlreichen Einrichtungen unseres Bildungswesens erfolgen, aber auch, jedenfalls teilweise, mit Unterstützung und unter Kontrolle kompetenter wissenschaftlicher Organisationen. Schließlich könnte die Aufklärung über die Medien kontrolliert wenigstens teilweise denjenigen Firmen überlassen werden, die Präparate mit präventivem Potenzial herstellen oder solche Verfahren propagieren. Es könnte durch konsequente Vorbeugung zweifellos unserem am Rande der Dekompensation befindlichen Gesundheitswesen viel Geld gespart und nicht zuletzt könnte viel menschliches Leid über die Verhütung der leider ständig zunehmenden Krebserkrankungen und anderer Leiden vermieden werden.

Im Folgenden sollen aus Raumgründen nur die Möglichkeiten der Verhütung der praktisch wichtigsten Krebsform bei der Frau, nämlich des Mammakarzinoms besprochen werden. Die gegebenen Vorschläge gelten aber weitgehend auch für das Endometrium-, das Ovarial- und das Kolonkarzinom (das durch eine Estrogensubstitution zu etwa 30-50 % verhütet werden kann).

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