Pseudarthrosen nach distalen Radiusfrakturen. Welche Rolle spielt das distale Radioulnargelenk?[*] [**]

Zusammenfassung

Pseudarthrosen nach distalen Radiusfrakturen sind extrem selten. Ihre Entstehungsursache ist bisher unbekannt. Vor kurzem wurde eine begleitende distale Ulnaschaftfraktur als mögliche Entstehungsursache diskutiert. Ziel dieser Studie war es, anhand des eigenen 15 Fälle umfassenden Krankengutes die Bedeutung der Mitverletzung der distalen Ulna, aber auch des distalen Radioulnargelenks, zu untersuchen. Darüber hinaus sollten die klinischen und radiologischen Ergebnisse nach Operation der Pseudarthrosen in Abhängigkeit von der Größe des distalen Radiusfragmentes ermittelt werden. Seit Mai 1992 wurden 15 Patienten mit einer Pseudarthrose des distalen Radius nach einer Fraktur operativ behandelt. Von allen konnten die Krankenunterlagen und Röntgenbilder ausgewertet werden. Zwölf Patienten konnten nachuntersucht werden. Erfasst wurden initialer, prä- und postoperativer Röntgenbefund, gleichzeitig bestehende Erkrankungen, Beweglichkeit des Handgelenks, grobe Kraft, Schmerzstatus und funktionelle Beeinträchtigung anhand des DASH-Fragebogens.

Nach der AO-Klassifikation fanden sich zwei A3-Frakturen sowie 13 C3-Frakturen des distalen Radius. In sieben Fällen bestand gleichzeitig eine distale Ulnafraktur. Das distale Radioulnargelenk war sogar in zwölf Fällen mitverletzt. An gleichzeitig vorliegenden Erkrankungen wurden in vier Fällen Allergien, drei Hypothyreosen und jeweils einmal ein Diabetes mellitus, ein Asthma bronchiale, ein Hypertonus und eine Trigeminusneuralgie ermittelt. Vier Patienten waren Raucher. Nur einmal war initial eine konservative Behandlung erfolgt. In allen Fällen wurde der distale Radius unter Erhalt des Radiokarpalgelenks und damit der Handgelenkbeweglichkeit rekonstruiert. Vierzehnmal kam es - auch bei sehr kleinen distalen Fragmenten - zur knöchernen Ausheilung; eine Pseudarthrose persistierte. Die Beweglichkeit des Handgelenks wurde in allen Ebenen verbessert. Die grobe Kraft nahm gegenüber präoperativ deutlich zu, erreichte jedoch nie den Wert der unverletzten Seite. In der Mehrzahl der Fälle konnten die präoperativ bestehenden Schmerzen vollständig beseitigt werden. In vier Fällen traten postoperativ teils erheblich die Funktion beeinträchtigende Komplikationen auf. In drei der vier Fälle wies das distale Radiusfragment eine Größe unter sechs Millimetern auf. Drei der vier betroffenen Patienten waren Raucher.

Bei inadäquater Erstbehandlung scheinen metaphysäre Radiustrümmerfrakturen für die Entstehung einer Pseudarthrose anfällig, insbesondere wenn gleichzeitig eine distale Ulnaschaftfraktur und/oder eine Mitverletzung des distalen Radioulnargelenks vorliegt und sich zusätzlich ein allgemein die Knochenheilung negativ beeinflussender Faktor findet. Ist es einmal zur Ausbildung einer Pseudarthrose gekommen, erlaubt eine Größe des distalen Radiusfragmentes über 5 mm in der Regel eine sichere Rekonstruktion des distalen Radius und damit den Erhalt der Handgelenkbeweglichkeit. Pseudarthrosen mit einer Größe des distalen Fragmentes bis maximal 5 mm bedürfen einer individuellen Entscheidung. Bei guter Knochenqualität und stabiler Osteosynthese ist es auch in diesen Fällen möglich und sinnvoll, den Radius zu rekonstruieren; andernfalls stellt eine Handgelenkarthrodese eine sichere Behandlungsmethode dar.

Summary

Non-union following distal radial fracture is extremely rare. Therefore, the patterns are not completely understood. Recently, it was suggested that an associated distal ulna shaft fracture increases the risk to develop a non-union for comminuted fractures of the distal radius. The purpose of this study was to review our 15 cases with this condition to investigate the role of an associated distal ulna shaft fracture and/or an associated lesion of the distal radioulnar joint. The second goal was to evaluate the success of the surgical treatment in relation to the extent of the metaphyseal subchondral bone supporting the articular surface distal to the site of the non-union. We reviewed our 15 cases which were operated on for non-union of the distal radius since 1992. In all cases, the radiographs could be reviewed. Twelve patients could actually be re-examined. The investigated criteria were: initial, pre- and postoperative X-ray findings, other medical conditions, range of motion, grip strength, and pain relief. Clinical outcome was evaluated using the DASH-questionnaire.

According to the AO classification system, there were two type A3 and 13 type C3 fractures. There were seven associated distal ulna fractures. The distal radioulnar joint was involved in twelve cases. The other medical conditions in the patients with non-union after distal radial fracture included allergy, hypothyroidism, diabetes mellitus, peripheral neuropathy, and bronchial asthma. Four patients were tobacco smokers. Only one patient was initially treated non-operatively. In all cases, the distal radius was restored preserving wrist motion. Bony union was achieved in 14 cases. The range of motion has improved in all planes. Grip strength increased but still remained over 50 % below the level of the opposite side. Postoperatively, the majority of patients was pain free. In four cases, complications were seen postoperatively. Three of these patients had less than 6 mm of metaphyseal subchondral bone beneath the articular surface. Three of the four patients were tobacco smokers.

Inadequate treatment of a comminuted distal radial fracture associated with a special local situation - such as an additional distal ulna shaft fracture and/or an associated lesion of the distal radioulnar joint - combined with a general medical condition, adversely affects fracture healing, increasing the risk for non-union. From the review of the records of these 15 cases, we recommend that non-union with more than 5 mm of subchondral bone supporting the articular surface distal to the non-union site undergo reconstruction of the radius. Non-union with less than 5 mm subchondral bone supporting the articular surface requires an individual decision. A good bone stock and stable fixation allows for reconstruction of the radius, otherwise wrist fusion is a useful salvage procedure.

Schlüsselwörter

Frakturen - Radius - Pseudarthrosen

Key words

Fractures - radius - non-union

1 Herrn Prof. Dr. med. Ulrich Lanz zum 60. Geburtstag gewidmet.

2 Nach einem Vortrag auf dem 40. Symposium der Deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft für Handchirurgie vom 20. bis 23. Oktober 1999 in Hannover.

Literatur

• 1 Beyermann K, Prommersberger K J, Krimmer H, Lanz U. Die radioscapholunäre Arthrodese als Alternative zur vollständigen Handgelenkversteifung bei posttraumatischer Zerstörung des Radiokarpalgelenkes.  Hefte zu Der Unfallchirurg. 1999;  275 124
• 2 Fernandez D L, Jupiter J B. Fractures of the Distal Radius. New York; Springer-Verlag 1996
• 3 Finkbeiner G F, Stöhr C. Wiederherstellende Eingriffe bei Knochendefekten.  Akt Traumatol. 1983;  13 18-23
• 4 Germann G, Wind G, Harth A. Der DASH-Fragebogen - Ein neues Instrument zur Beurteilung von Behandlungsergebnissen an der oberen Extremität.  Handchir Mikrochir Plast Chir. 1999;  31 149-152
• 5 Harper W M, Jones J M. Non-union of Colles' fracture: Report of two cases.  J Hand Surg [Br]. 1990;  15 121-123
• 6 Hierholzer S. Die Metallallergie bei Osteosynthesen - Pathophysiologie, Epidemiologie. Hierholzer G, Kunze G, Peters D Kontaktallergie und Trauma. Gutachten-Kolloquium 9. Berlin; Springer-Verlag 1994: 3-16
• 7 Jupiter J B, Ring D. Case of the week for Monday, November 22, 1999. http://www.eradius.com. 
• 8 Kalb K, Ludwig A, Tauscher A, Landsleitner B, Wiemer P, Krimmer H. Behandlungsergebnisse nach operativer Handgelenkversteifung.  Handchir Mikrochir Plast Chir. 1999;  31 253-259
• 9 Kwa S, Tonkin M A. Nonunion of the distal radial fracture in a healthy child.  J Hand Surg [Br]. 1997;  22 175-177
• 10 Lanz U, Kron W. Neue Technik zur Korrektur in Fehlstellung verheilter distaler Radiusfrakturen.  Handchirurgie. 1976;  8 203-206
• 11 McKee M D, Waddell J P, Yoo D, Richards R R. Nonunion of distal radial fractures associated with distal ulnar shaft fractures: A report of four cases.  J Orthop Trauma. 1997;  11 49-53
• 12 Prommersberger K J, Moossavi S, Lanz U. Ergebnisse der Korrekturosteotomie fehlverheilter Extensionsbrüche der Speiche an typischer Stelle.  Handchir Mikrochir Plast Chir. 1999;  31 234-240
• 13 Prommersberger K J, v. Schoonhoven J, Lanz U. Pseudarthrosen nach distalen Radiusfrakturen.  Akt Traumatol. 1998;  28 25-30
• 14 Richter R H, Grüneis C OR, Schwille R, Hennig F F. Die Beeinflussung der periostalen und kortikalen Mikrozirkulation durch Gabe von Eigenblut, Kristalloiden oder Kolloiden nach Induktion eines hämorrhagischen Schocks.  Hefte zu Der Unfallchirurg. 1999;  275 90-91
• 15 Saleh M, Ribbans W J, Meffert R H. Bundle nailing in nonunion of the distal radius.  Handchir Mikrochir Plast Chir. 1992;  24 273-275
• 16 Sauerbier M, Kania N M, Kluge S, Bickert B, Germann G. Erste Ergebnisse mit der neuen AO-Handgelenk-Arthrodesenplatte.  Handchir Mikrochir Plast Chir. 1999;  31 260-265
• 17 Segalman K A, Clark G L. Un-united fractures of the distal radius: A report of 12 cases.  J Hand Surg [Am]. 1998;  23 914-991
• 18 Smith V A, Wright T W. Nonunion of the distal radius.  J Hand Surg [Br]. 1999;  24 601-603

1 Herrn Prof. Dr. med. Ulrich Lanz zum 60. Geburtstag gewidmet.

2 Nach einem Vortrag auf dem 40. Symposium der Deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft für Handchirurgie vom 20. bis 23. Oktober 1999 in Hannover.