Anamnese und körperliche Untersuchung

Zusammenfassung

Anamnese und körperliche Untersuchung sind Schlüsselfunktionen für das Erfassen der Probleme, mit denen der Patient zum Arzt kommt. Die korrekte Erfassung und Fixierung der Ergebnisse sind die Voraussetzung für eine gezielte und kostensparende Diagnostik und Therapie. Die Weitergabe der gesammelten Ergebnisse kann mündlich, schriftlich analog oder digital stattfinden. Wichtig ist die lückenlose Dokumentation nach einem festgesetzten Schema. Neue digitale Programme helfen dabei, dieses Ziel zu erreichen, binden jedoch den Arzt bei der Dokumentation und Entfernen ihn vom Patienten. Nur die gemeinsame Informationserfassung von Schwestern und Ärzten wie zum Beispiel bei der gemeinsamen Visite führt zu einer zielgerichteten und kostengünstigen Diagnostik und Therapie des Patienten. Wichtig ist es, das die verschiedenen Berufsgruppen die gesammelten Informationen nutzen und den Patienten als gemeinsamen Patienten wahrnehmen.

Abstract

Anamnesis and clinical examination are the key functions of medical doctors to reveal the health problems of their patients. The correct assessment and handoff of these informations are the preconditions for a specific and cost saving diagnostic and therapy. The handoff can be made orally, in written form analogue or digital. The examination and documentation should be conducted in the order specified for every patient to avoid mistakes. New digital programs help to reach this aim but absorb the time of the medical doctor and depart him from the patients. Nurses and medical doctors should perform the rounds together for a mutually acquisition of information. This conduces towards a single-minded and cost-effectively diagnostic and therapy.

Schlüsselwörter

Anamnese - körperliche Untersuchung - digitale Dokumentation - kostensparende Versorgung

Keywords

anamnesis - clinical examination - digital documentation - cost effectively care

• Literatur

• 1 Gross R, Fischer R. Diagnosen am Beispiel einer Medizinischen Klinik. Diagnostik 1980; 13: 113-116
• 2 Grüne S, Schölmerich J. Anamnese, Untersuchung, Diagnose. Heidelberg: Springer; 2006
• Verghese A, Charlton B, Kassirer JP et al. Inadequacies of physical examination as a cause of medical errors and adverse events – a collection of vignettes. Am J Med 2015; 128: 1322-1324.e3
• 3 Sibbald M, de Bruin AB, Cavalcanti RB et al. Do you have to re-examine to reconsider your diagnosis? Checklists and cardiac exam. BMJ Qual Saf 2013; 22: 338-338
• 4 Sibbald M, Cavalcanti RB. The biasing effect of clinical history on physical examination diagnostic accuracy. Med Educ 2011; 45: 827-834
• 5 Parthum A, Weinzierl A. Analyse von Informationsverlusten bei mündlichen Patientenübergaben – eine Pilotstudie. intensiv 2004; 12: 81-86
• 6 Starmer AJ, Spector ND, Srivastava R et al. Changes in medical errors after implementation of a handoff program. N Engl J Med 2014; 371: 1803-1812
• 7 The Joint Commission. Sentinel event data: root causes by event type http://www.jointcommission.org/assets/1/18/Root_Causes_Event_Type_2004-3Q_2015.pdf (letzter Zugriff 25.11.2016)
• 8 Gordon M, Finlay R. Educational interventions to improve handover in health care: a systematic review. Med Educ 2011; 45: 1081-1089
• 9 Grüne S. Untersuchungsablauf. In: Grüne S, Schölmerich J (Hrsg). Anamnese, Untersuchung, Diagnose Heidelberg: Springer; 2006: S.11-S.14
• 10 Biedermann B. Höchste Zeit für einen Paradigmenwechsel. Schweiz Ärztez 2013; 94: 1720-1722
• 11 Füeßl H, Middeke M. Anamnese und Klinische Untersuchung, 5. aktualisierte Auflage Stuttgart: Thieme 2014