Quiz intensiv – Stellen Sie die Diagnose!

Fallbeschreibung

Eine 77-jährige Patientin wird in einem Nachbarkrankenhaus mit fieberhaftem Infekt und Exsikkose stationär aufgenommen und antibiotisch behandelt. Nach einer Woche kommt es zu einer akuten respiratorischen Insuffizienz mit hyperkapnischem Atempumpversagen und Vigilanzminderung. Mit der Verdachtsdiagnose einer Infekt-exazerbierten chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) wird die Patientin unter nicht invasiver Beatmung (NIV) in unser Haus verlegt.

Anamnese

• COPD

• arterieller Hypertonus

• koronare Herzerkrankung (Stentimplantation 2011)

• Diabetes mellitus Typ II

• Hypothyreose

Die Antibiotikatherapie wird nach mikrobiologischer Probenahme zunächst empirisch eskaliert. Unter der NIV-Beatmung verbessert sich im Verlauf die CO₂-Retention nicht, sodass die Patientin bei zunehmender Erschöpfung und respiratorischer Azidose rasch intubiert und invasiv beatmet werden muss.

Die Blutgasanalyse ergibt:

• arterieller O₂-Partialdruck (paO₂) = 58,5 mmHg

• arterieller CO₂-Partialdruck (paCO₂) = 99,9 mmHg

• pH = 7,27

• Basenabweichung (BE) = 16,8 mmol/l

• Bikarbonat (HCO₃ ^-) = 45,8 mmol/l

• arterielle O₂-Sättigung (SaO₂) = 87,2 %

Zusätzlich wird eine antiobstruktive Therapie mit Inhalativa und Kortikoiden eingeleitet.

In den nachfolgenden Tagen wird bei verbesserter Oxygenierung und subnormalen paCO₂-Werten sowie guter Vigilanz versucht, die Patientin zu extubieren [Abb. 1]. Aufgrund abnehmender Vigilanz und erneuter CO₂-Retention muss sie 24 h später reintubiert werden; sie imponiert mit einer generalisierten motorischen Schwäche. Weder radiologisch noch mikrobiologisch lässt sich nachweisen, dass die wiederholte respiratorische Insuffizienz durch die Infektion ausgelöst wurde. Die Patientin ist normotherm und auch die Infektparameter zeigen keine Auffälligkeiten:

• Leukozyten = 7,4/nl

• C-reaktives Protein (CRP) = 3,2 mg/dl

• Laktat = 0,9 mmol/l.

• Welche Diagnose / Ursache vermuten Sie?

• Welche Therapieoptionen kommen in Betracht?

Abb. 1 Röntgenthorax im Liegen vor Reintubation.

• Literaturverzeichnis

• 1 Faggiano A, Del Prete M, Marciello F et al. Thyroid diseases in elderly. Minerva Endocrinol 2011; 36: 211-231
• 2 Boonen E, Van den Berghe G. Endocrine responses to critical illness: Novel insights and therapeutic implications. J Clin Endocrinol Metab 2014; 99: 1569-1582