Ist der allgemein akzeptierte therapeutische Nutzen des Gehtrainings bei Patienten mit arterieller Verschlusskrankheit evidenzbasiert?

Zusammenfassung

Bei der Bewertung von Gehtrainingsstudien bei Claudicatio intermittens sind grundsätzlich ebenso stringente biometrische und medizinische Kriterien anzulegen wie bei Arzneimittelstudien. Dies ist jedoch, wie am Beispiel einer aktuellen Übersichtsarbeit der Cochrane Collaboration zum Gehtraining gezeigt wird, anscheinend nicht immer der Fall. In den Review gingen zehn randomisierte, kontrollierte Studien aus den Jahren 1966-1977 mit insgesamt 258 Patienten ein. In den einzelnen Studien variierte das mit oder ohne Aufsicht ausgeführte Trainingsprogramm erheblich hinsichtlich Art, Intensität, Häufigkeit und Dauer, ebenso wie die Laufbandmethoden zur Bestimmung der Gehstrecke bzw. Gehzeit (Zielkriterium). Keine der analysierten Studien wies einen konfirmatorischen Ansatz auf, zudem zeigten alle unter Berücksichtigung der geltenden biometrischen und medizinischen Richtlinien eine Reihe weiterer methodischer Mängel. Unerwähnt bleibt im Abstract auch der wichtige Umstand, dass wegen fehlender Daten letztlich nur 53 Patienten aus drei Studien für die eigentliche Metaanalyse gepoolt werden konnten. Insgesamt erscheint der Cochrane-Review wenig geeignet, die allgemein anerkannte Wirksamkeit des Gehtrainings bei Claudicatio intermittens wissenschaftlich zu belegen. Gleichzeitig wird deutlich, dass auch Publikationen angesehener Institutionen wie der Cochrane Collaboration stets kritisch hinterfragt werden sollten. Andererseits darf die Umsetzung der aktuellen Prüfrichtlinien unter dem Aspekt der evidenzbasierten Medizin nicht dazu führen, dass akzeptierte, historische wissenschaftliche Untersuchungen retrospektiv diskreditiert werden und damit erfolgreiche Therapien in Frage gestellt werden müssen.

Summary

When assessing the quality of clinical trials in intermittent claudication, on principle the same strict biometric and medical standards need to be applied for studies on the effect of walking exercise as for conservative drug treatment studies. However, as demonstrated by a recent review of the Cochrane Collaboration, this is apparently not always the case. The review included ten randomized controlled studies published between 1966 and 1997 with a total of 258 patients. The exercise regimes varied considerably between studies with regard to mode, intensity, frequency, duration and supervision, just as the treadmill tests employed to measure walking distance and walking time, respectively (primary endpoint). None of these studies used a confirmatory approach, and they all have a number of further methodological flaws when taking current biometric and medical guidelines into account. Also unmentioned in the abstract remains the important fact that, owing to missing data, finally only 53 patients from three studies could be pooled for the actual meta-analysis. All in all, the Cochrane review under discussion here is hardly suitable to scientifically prove the generally accepted efficacy of walking exercise in intermittent claudication. At the same time, it becomes clear that even publications of well-reputed institutions such as the Cochrane Collaboration should always be critically scrutinized. On the other hand, applying modern guidance for investigation under the aspect of evidence based medicine must not lead to a retrospective discrimination of accepted historical scientific data and thereby call into question proven therapeutic strategies.

Schlüsselwörter

Evidenzbasierte Medizin - Gehtraining - Claudicatio intermittens - Cochrane-Review

Keywords

Evidence-based medicine - exercise training - intermittent claudication - Cochrane review

• Literatur

• 1 Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft.. Empfehlungen zur Therapie der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) 3. Auflage. Arzneiverordnung in der Praxis, Band 31, Sonderheft 3 (Therapieempfehlungen), Juli 2004.
• 2 Buchwalsky R, Blümchen G. Kurz- und Langzeiteffekte körperlichen Trainings. In: Müller-Wiefel H, Barras JP, Ehringer H, Krüger M. (eds). Mikrozirkulation und Blutrheologie-Therapie der arteriellen Verschlußkrankheit. Baden-Baden, Köln, New York: Witzstrock; 1980: 150-4.
• 3 Cachovan M, Scheffler P, Gruss J. et al. The effectiveness of standardized exercise training in intermittent claudication. Wien Klin Wochenschr 1994; 106: 517-20.
• 4 Ciuffetti G, Paltriccia R, Lombardini R. et al. Treating peripheral arterial occlusive disease: pentoxifylline vs exercise. Int Angiol 1994; 13: 33-9.
• 5 Creasy TS, McMillan PJ, Fletcher EWL. et al. Is percutaneous transluminal angioplasty better than exercise for claudication? – Preliminary results from a prospective randomised trial. Eur J Vasc Surg 1990; 4: 135-40.
• 6 Creutzig A, Diehm C, Heidrich H. et al. Chronische periphere arterielle Verschlußkrankheit. In: Classen M, Dierkesmann R, Heimpel H. et al (eds). Rationelle Diagnostik und Therapie in der Inneren Medizin. München: Urban & Fischer; 2003
• 7 Dahllöf AG, Bjorntorp P, Holm J. et al. Metabolic activity of skeletal muscle in patients with peripheral arterial insufficiency; effect of physical training. Eur J Clin Invest 1974; 4: 9-15.
• 8 De La Haye R, Diehm C, Blume J. et al. Eine epidemiologische Untersuchung zum Einsatz von Gefäßsport bei der arteriellen Verschlußkrankheit. Vasa 1991; (Suppl. 32) 416-9.
• 9 EMEA.. The European Agency for the Evaluation of Medicinal Products. Committee for Proprietary Medicinal Products (CPMP). CPMP/ EWP/714/98 rev 1. Note for guidance on clinical investigation of medicinal products for the treatment of peripheral arterial occlusive disease. London: 25 April 2002. http://www.emea.eu.int/pdfs/human/ewp/071498en.pdf.
• 10 Gardner AW, Katzel LI, Sorkin JD. et al. Exercise rehabilitation improves functional outcomes and peripheral circulation in patients with intermittent claudication: a randomized controlled trial. J Am Geriatr Soc 2001; 49: 755-62.
• 11 Gardner AW, Poehlman ET. Exercise rehabilitation programs for the treatment of claudication pain. JAMA 1995; 274: 975-80.
• 12 Gartenmann C, Kirchberger I, Herzig M. et al. Effects of exercise training program on functional capacity and quality of life in patients with peripheral arterial occlusive disease. Evaluation of a pilot project. VASA 2002; 31: 29-34.
• 13 Gibellini R, Fanello M, Bardile AF. et al. Exercise training in intermittent claudication. Int Angiol 2000; 19: 8-13.
• 14 Hiatt WR, Regensteiner JG, Hargarten ME. et al. Benefit of exercise conditioning for patients with peripheral arterial disease. Circulation 1990; 81: 602-9.
• 15 Hiatt WR, Wolfel EE, Meier RH. et al. Superiority of treadmill walking exercise versus strength training for patients with peripheral arterial disease. Circulation 1994; 90: 1866-74.
• 16 Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR. et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic). http://www.acc.org/clinical/guidelines/pad/index.pdf.
• 17 Holm J, Dahllöf AG, Bjorntorp P. et al. Enzyme studies in muscles of patients with intermittent claudication. Effect of training. Scand J Clin Lab Invest 1973; 31 (Suppl. 128) 201-5.
• 18 Izquierdo-Porrera AM, Gardner AW, Powell CC. et al. Effects of exercise rehabilitation on cardiovascular risk factors in older patients with peripheral arterial occlusive disease. J Vasc Surg 2000; 31: 670-7.
• 19 ICH E9.. The European Agency for the Evaluation of Medicinal Products. ICH Topic E9. Statistical principles for clinical trials. CPMP/ICH/363/96. Note for guidance on statistical principles for clinical trials. London: 18 March 1998. http://www.emea.eu.int/pdfs/human/ich/036396en.pdf.
• 20 Larsen OA, Lassen NA. Effect of daily muscle exercise in patients with intermittent claudication. Lancet 1966; a II: 1093-5.
• 21 Larsen OA, Lassen NA. Effect of daily muscular exercise in patients with intermittent claudication. Scand J Clin Lab Invest 1966; b Suppl 93: 168-71.
• 22 Leng GC, Fowler B, Ernst E. Exercise for intermittent claudication. The Cochrane Library 2004, Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons Ltd.;
• 23 Lundgren F, Dahllöf AG, Byland-Fellenius AC. Muscle enzyme adaptation in patients with peripheral arterial insufficiency: spontaneous adaptation, effect of different treatments and consequences on walking performance. Clin Sci 1989; 77: 485-93.
• 24 Lundgren F, Dahllöf AG, Lundholm K. et al. Intermittent claudication – surgical reconstruction or physical training? A prospective randomised trial of treatment efficiency. Ann Surg 1989; 209: 346-55.
• 25 Mannarino E, Pasqualini L, Innocente S. et al. Physical training and antiplatelet treatment in stage II peripheral arterial occlusive disease: alone or combined?. Angiology 1991; 42: 513-21.
• 26 Reiter M, Bucek RA, Stümpflen A. et al. Prostanoids for intermittent claudication. The Cochrane Library 2004, Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons.;
• 27 Robeer GG, Brandsma JW, van den Heuvel SP. et al. Exercise therapy for intermittent claudication: A review of the quality of randomised clinical trials and evaluation of predictive factors. Eur J Vasc Endovasc Surg 1998; 15: 36-43.
• 28 TASC Working Group.. Management of peripheral arterial disease (PAD). TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). Int Angiol 2000; 19 1 Suppl 1 IXXIV 1-304.
• 29 Tisi PV, Hulse M, Chulakadabba A. et al. Exercise training for intermittent claudication: does it adversly affect biochemical markers of the exerciseinduced inflammatory response?. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997; 14: 344-50.
• 30 Tsai JC, Chan P, Wang CH. et al. The effects of exercise training on walking function and perception of health status in elderly patients with peripheral arterial occlusive disease. J Intern Med 2002; 252: 448-55.
• 31 Weidinger P. Langzeitergebnisse eines arteriellen Gefäßtrainings bei obliterierender Arteriopathie – 4 Jahresstudie. In: Häring H. (ed). Berichtsband 5. Gemeinsame Jahrestagung der Angiologischen Gesellschaften der Bundesrepublik Deutschland, Österreichs und der Schweiz. Gräfelfing: Demeter; 1985: 343-5.