Balint als Einladung zum Spiel:
Beiträge von Winnicott und Piaget^[*]

Das Szenario einer Balintgruppe mag für viele von uns normal erscheinen, aber für viele andere erscheint es ein wenig verrückt! Wir, die beiden Gruppenleiter, laden eine Gruppe von Ärzten ein, eine Stunde mit uns zu verbringen, um über die Patienten zu sprechen, mit denen sie die meisten Schwierigkeiten haben. Allerdings konzentrieren wir uns nicht in erster Linie auf die Diagnose oder die Behandlung des Patienten! Wir nehmen uns die Zeit dafür, um über die Beziehung zwischen ihnen und ihren Patienten zu sprechen. Außerdem sprechen wir lieber über Patienten, die komplizierte Krankheiten haben, die Empfehlungen nicht befolgen, die uns frustrieren, die uns an die Grenzen unseres Könnens und unserer Einflussmöglichkeiten bringen, die im Chaos leben, die in ihrem Leben wenige oder überhaupt keine Chancen hatten, deren Namen wir ungern auf der Terminliste sehen, und von denen wir glauben, dass wir ihnen nicht helfen, die aber dennoch immer wieder kommen. Wir, die Gruppenleiter, sagen diesen Ärzten, dass es ihnen dabei hilft, bei künftigen Begegnungen mit diesen Patienten in ihrer Praxis bessere Ärzte zu sein, wenn sie in Anwesenheit ihrer Kollegen einfach über ihre Gefühle von Frustration und Inkompetenz bezüglich dieser Patienten sprechen.

Die Herausforderung dabei an uns als Balintgruppenleiter ist es, eine Gruppenatmosphäre herzustellen, zu fördern und aufrechtzuerhalten, die sich für die Gruppenmitglieder emotional sicher genug anfühlt, sodass sie die Gefühle, die sie gegenüber ihren Patienten haben, wahrnehmen und letztlich miteinander teilen können – Gefühle, die viele Ärzte häufig unter dem Deckel halten. Allerdings haben wir weder ein Regelwerk noch eine Anleitung, um diese Ziele zu erreichen. Genau genommen machen wir das alle auf unterschiedliche Weise – wir unterscheiden uns sogar darin, wie wichtig wir es nehmen, mit Nachdruck eine emotional sichere Gruppenatmosphäre zu gewährleisten, oder worauf wir den Schwerpunkt legen, oder welche Intervention hilfreich ist.

Warum funktioniert das so gut? Warum kommen diese Ärzte immer wieder in ihre Gruppen, genauso wie ihre Patienten immer wieder zu ihren Ärzten kommen? Wir lösen die Fälle, die sie vorstellen, ebenso wenig wie Ärzte chronische Krankheiten heilen. Wir können beschreiben, wie die Gruppensitzungen ablaufen. Aber man könnte sich fragen, was emotional für den Arzt passiert oder zwischen ihm und den anderen Gruppenmitgliedern oder zwischen diesen untereinander.

In dieser Arbeit möchte ich anregen, dass eine Erkundung der entscheidenden Beiträge zweier Theoriegiganten des 20.Jahrhunderts – D.W. Winnicott und J. Piaget – uns dabei helfen kann, die Aufgabe des Leiters in der Balintarbeit zu verstehen. Sowohl Winnicott als auch Piaget haben speziell die Rolle des Spiels für die kindliche Entwicklung des Selbst und des kindlichen Erwerbs von Wissen hervorgehoben. Obwohl diese beiden Theoretiker unterschiedliche Schwerpunkte in ihrer Arbeit gesetzt haben – Winnicott als Psychoanalytiker und Piaget als Erkenntnistheoretiker – haben sie beide betont, welche wesentliche Rolle die Interaktion mit unserer Umwelt spielt und welchen Einfluss diese Interaktion auf uns hat, vom Säuglingsalter durch die Kindheit hindurch und als natürlich Folge daraus für unsere Erwachsenenjahre.

Im Allgemeinen kommt dem Spiel für die menschliche Entwicklung eine zentrale und wichtige Rolle zu. Es bietet uns eine Gelegenheit, uns auszudrücken, die Welt zu erfassen, zu experimentieren, Grenzen auszuprobieren usw. Die Welt ihrerseits antwortet – ob durch physische Begrenzungen oder vertreten durch Menschen – auf unser spielerisches Bestreben mit einer breiten Palette von Reaktionen, im einen Extremfall mit völliger Akzeptanz und Ermutigung unseres spielerischen Bestrebens nach Teilhabe bis hin zum völligen Unterbrechen, Eingreifen oder Beenden unseres Spiels im anderen Extremfall. Im Endeffekt lernen wir alle auf unterschiedliche Weise zu spielen, und unsere Art und Weise zu spielen wird von unserem angeborenen Temperament und den Antworten geprägt, die unsere Familie, die Gesellschaft und unsere Kultur uns geben.

Eine weitere Beobachtung, die ich erwähnen möchte, ist die, dass es eine sonderbare Abnahme der Rolle oder Funktion zu geben scheint, die das Spiel hat, wenn wir die Stufen der Entwicklung durchlaufen. Für zu viele von uns wird das Spielen übermäßig stilisiert, strukturiert und an Regeln gebunden. Ich denke dabei an sportliche Aktivitäten, Brett- oder Kartenspiele. Darüber hinaus scheint es, dass wir künstlich zwischen Spielen und Arbeiten unterscheiden, ganz ähnlich wie viele Leute Körper und Seele trennen. 1991 gab es einen Film mit dem Titel „Hook“, der auf die Geschichte von Peter Pan zurückgriff. Robin Williams war in der Rolle des Peter, Dustin Hoffmann in der Rolle es Captain Hook, Julia Roberts als Tinker Bell und Bob Hoskins als Smee zu sehen. In diesem Film wurde Peter erwachsen und wurde zu einem Hochleistungshändler an der Börse. Er war so intensiv mit seiner Arbeit beschäftigt, dass er vergaß wie man spielt. Er „verlor“ seine Kinder, die von Captain Hook entführt wurden. Der Rest des Films handelt von Peters Anstrengungen, das Spielen wieder zu lernen, um die Beziehung zu seinen Kindern wieder herzustellen. Ich pflegte diesen Film Vätern zu empfehlen, die sich von ihren Kindern entfremdet hatten. Ein klein wenig frage ich mich, ob es angemessenes Training für Balintgruppenleiter sein könnte, diesen Film zu sehen.

Für Winnicott war das Spiel ein zentrales Thema, das die emotionale Entwicklung des Kindes und die Art seiner Bindungen beeinflusste. Wenn Säuglinge gut versorgt werden, haben sie die Freiheit, mit ihrer Umwelt zu interagieren, spontan zu sein, ein authentisches Selbst zu entwickeln und, möglicherweise am wichtigsten für unsere Überlegungen, mit anderen in Beziehung zu sein – das heißt, eine gesunde Bindung mit der primären Bezugsperson herzustellen. Winnicott erkannte, dass es unmöglich ist, alle Bedürfnisse des Säuglings völlig zu befriedigen. Allerdings erkannte er auch, dass jemand als Mutter „gut genug“ sein kann, um eine gesunde Bindung zu fördern, ohne die unmittelbare und totalen Versorgung des Kindes als Last zu empfinden. Der Schlüssel hierfür, gemäß Winnicott, war die Fähigkeit, angemessen auf die Handlungen meines Kindes zu reagieren, ohne als Folge meiner eigenen Bedürftigkeit übermäßig Grenzen zu überschreiten. Ein weiterer Denkansatz liegt in dem Balanceakt zwischen der Befriedigung seiner eigenen Bedürfnisse und der Verfügbarkeit, um die Bedürfnisse seines Kindes zu befriedigen. Je bedürftiger die Mutter ist, desto schwieriger könnte es werden, den Bedürfnissen des Kindes gerecht zu werden. In diesem Fall ist es wahrscheinlicher, dass das Kind sein wahres Selbst versteckt und ein falsches Selbst entwickelt, das so gestaltet ist, wie andere es brauchen. Das Spiel des Kindes wird nun im Gegenzug weniger spontan, weniger kreativ, weniger öffentlich oder interaktiv sein, und die sich daraus ergebenden Beziehungen werden weniger echt sein.

Für Piaget ist Spiel die essentielle Handlung, durch die sich das Wissen um die Welt mit allem, was darin ist, entwickelt. Es ist letztlich ein intellektuelles oder kognitives Bestreben. Es ist das Ergebnis einer reziproken Interaktion des Kindes, das in jeder Phase auf seine Art zu sein oder zu „wissen“ handelt, um dann diese spezielle Art zu wissen einem allmählich organisierter werdenden Verstehen seiner Erfahrungen anzupassen. In Bezug auf die Entwicklung beginnt dies mit den grundlegenden sensorischen und motorischen Mechanismen, mit denen Kinder geboren werden. Physische Reifung trägt zu immer komplexer werdenden Fähigkeiten bei, die komplexere Muster fördern. Dies umfasst die körperliche Entwicklung und Koordination, Sprache und hypothetisches Verständnis, während Kinder aufwachsen und durch sensomotorische konkrete und formale Handlungsphasen voranschreiten. In der Folge entstehen komplexere mentale Muster, die die Erfahrungen des Kindes organisieren, sowie Interaktionen mit allem und jedem. Während sich diese Muster entwickeln, entwickelt sich auch die Fähigkeit einer Person zu spielen. In jeder Phase ist das Entscheidende daran, dass Spielen ein aktiver Prozess ist.

Wie kann die Art, wie diese Theoretiker die Rolle des Spiels in der menschlichen Entwicklung beschreiben, unsere Leitung eines Gruppenprozesses beeinflussen? Und: Was bedeutet Spiel im Kontext einer Balintgruppe? Ich schlage vor, dass Spiel für Balintgruppenteilnehmer darin besteht, mit Ideen zu spielen, mit Möglichkeiten zu spielen, mit unterschiedlichem Verstehen von Arzt-Patienten-Interaktionen spielen. Balintgruppen bieten die Gelegenheit zu experimentieren, zu erforschen und zu spekulieren. Die Bedingung, korrekt oder exakt zu sein, gibt es nicht. Wir dürfen Verletzlichkeit zulassen, Überraschung hervorrufen und sogar eine Geschichte erfinden. Kurz, dies ist eine seltene Gelegenheit beim Arbeiten zu spielen. Könnte es sein, dass dies im Kern ein entwicklungsmäßig primitives Werkzeug darstellt, wiedererstanden und angewandt auf den tiefgreifendsten und bedeutsamsten Aspekt unseres erwachsenen Arbeitslebens?

An meinem ersten Intensivtraining zum Balintgruppenleiter habe ich teilgenommen, weil die Leiter des Weiterbildungsprogramms für Allgemeinmedizin mich baten, als Co-Leiter in der regelmäßig stattfindenden Balintgruppe für Weiterbildungsassistenten zu fungieren. Ich fing mit dem Training an, ohne eine Vorstellung von den Regeln, den Aufgaben oder der Rolle eines Leiters. Rückblickend wurde mir klar, dass ich, als ich mit dem Training begann, mit einer ganzen Anzahl von emotionalen Reaktionen zu kämpfen hatte. Ich fühlte mich emotional verletzbar wegen einiger Dinge, die gerade in meinem Privatleben passierten. Ich war durchschnittlich angespannt, eine Gruppe von Experten zu treffen. Ich erlebte meine normale Angespanntheit, mit Leuten zusammen zu sein, die ich nicht kannte, und hoffte unbewusst darauf, sie in unterschiedlicher Weise zu beeindrucken. Es muss eine Herausforderung für die Gruppenleiter gewesen, mich zu halten und zu bezähmen. Wenn ich jetzt zurückblicke, kann ich mir vorstellen, dass meine Anspannung eine Auswirkung auf die anderen Gruppenmitglieder gehabt haben muss. Außerdem frage ich mich, was meine Gruppenleiter dachten und wie sie daran arbeiteten, meinen Lernprozess anzuleiten. Ich brauchte 2 weitere sehr intensive Balintgruppenleiter-Trainingsprogramme im darauf folgenden Jahr, um aus meinem Kopf heraus und in mein Herz und meinen Bauch zu kommen.

Ich wurde mir auch der persönlichen Spannung bewusst zwischen dem Wunsch einerseits, mit den Anderen in Kontakt zu kommen, und der Beunruhigung durch diesen Kontakt mit ihnen andererseits. Zu Anfang staunte ich über die Kontakte, die ich andere herstellen sah, und kämpfte mit dem Gefühl, nicht in Kontakt zu sein. Im Schweigen entsteht oft eine Spannung, wie lange man es aushält, denjenigen herauszufinden, der sich mit der Stille am unwohlsten fühlt und den, der sie voraussichtlich durchbrechen wird. Ich achte dann darauf, welche Gruppenmitglieder überhaupt keine Anspannung zu haben scheinen. Ich mache mir Gedanken darüber, wodurch manche Leute sich bedroht fühlen oder was sie zurückhaltend werden lässt, und über Andere, die dieselben Gefühle haben, aber keine sichtbaren Hinweise auf diese Gefühle zeigen. Ich war mir dessen bewusst, dass alle Gruppenmitglieder Erwartungen haben, auch wenn es ihnen selbst nicht bewusst ist. Sie könnten Erwartungen haben, dass sie die anderen oder die Gruppenleiter beeindrucken, dass sie ein gutes Gruppenmitglied sind, oder vor allem, dass sie einen Fall vorstellen, der „gut genug“ wäre. Ich hatte Gedanken oder die Sorge, dass die Gruppenleiter jemand anderes lieber mögen würden, oder dass andere klüger wären oder dass jemand der Star wäre. Mit anderen Worten, ich gab anderen die Macht, mich zu unterstützen, mir zu bestätigen, OK zu sein, mich teilhaben zu lassen und schließlich mit mir in Kontakt zu treten. Dies gibt Gruppen eine Menge Macht – Aufmerksamkeit, Zuneigung Akzeptanz, Zustimmung usw. – und als Leiter haben wir ein begrenztes Wissen darüber, wie aktiv diese Kräfte dabei sind.

Kurz, nicht alle Teilnehmer fühlten sich frei genug, um spontan zu spielen! Für mich als Leiter ist dies entweder die einfachste oder die am tiefsten greifende Beobachtung oder Erkenntnis, sie könnte auch ganz einfach einen Rahmen dafür bieten, der die Herausforderung umschreibt, in einer Gruppe zu sein. In gleicher Weise zeigt dies, welche Herausforderung es ist, ein Gruppenleiter zu sein. Wie kann ich diese Gruppenerfahrung genügend strukturieren, um sie sicher und doch flexibel genug zu machen, damit es den Gruppenmitgliedern ermöglicht wird, mit den Gedanken zu spielen, die sie in Bezug auf ihre sehr ernsten Sorgen um ihre Patienten haben? Was führen Winnicott und Piaget an, um mein Wahrnehmung darauf zu lenken, was in der Gruppe präsent ist und wie ich darauf reagieren könnte?

Es ist mir klar, dass die Leute in der Gruppe Erwachsene sind – sie stehen nicht am Anfang wie die Säuglinge, die unserer Theoretiker beschreiben. Ist die Teilhabe an einer Gruppe eine Reinszenierung der ursprünglichen Bindungsszenarien, die wir alle durchleben? Welchen Einfluss hat das auf jedes Individuum, das diese ursprünglich prägenden Erfahrungen der Entwicklung durchlebt hat? Wie weiß ein Leiter, was zu tun ist, um einer Gruppe mit einer Mischung aus individuellen Erfahrungen weiterzuhelfen? Eine weitere Methode, um diese Frage zu umreißen, ist nicht nur: „Wie hat dieses Individuum zu spielen gelernt?“, sondern auch: „Wie spielen all diese Individuen in der Gruppe miteinander?“

Balintgruppen-Teilnehmer haben eine bemerkenswerte Fähigkeit, in das Spiel auf vielfältige Weise einzugreifen oder es zu unterbrechen. Wir versuchen nicht absichtlich, Regeln zu brechen (nehme ich an); viel eher haben wir normale menschliche Impulse, mit denen wir darauf reagieren, wie wir in einer Gruppe funktionieren. z. B. habe ich mich einmal mit einem Gruppenmitglied außerhalb der Gruppe eingelassen, um herauszufinden, wie die nächste Fallgeschichte verlaufen würde, ohne zu erkennen, welche Auswirkung das auf die Gruppe haben würde. Es fühlte sich an wie ein unschuldiges Spiel. War diese mein Versuch, mit einem Gruppenmitglied in Kontakt zu kommen oder mich mit ihm zu verbinden? Oder scheute ich davor zurück, mir die Gruppenregeln zu vergegenwärtigen und das Risiko einzugehen, dieses Gruppenmitglied zurückzuweisen? Bei einer anderen Gelegenheit fiel mir auf, dass ein Mitglied meiner Gruppe die Teilnahme einstellte, ohne eine Erklärung und ohne dass es eine offene „Beleidigung“ gegeben hatte, von der andere gewusst hätten. Was hat auch nur einen von uns davon abgehalten, mit ihr zu klären, ob es irgendeine unbeabsichtigte Verletzung gegeben hatte? War es zu früh für die Gruppe und keiner von uns fühlte sich verbunden genug, um nachzufragen? Ich habe Referenten erlebt, die der Gruppendiskussion zuhören und sich plötzlich eines Kindheits- oder Jugendtrauma bewusst werden, das sie verdrängt hatten. Im einen Fall war es eine neue Gruppe, im anderen eine Gruppe, die schon gut etabliert war. Die Reaktionen der Gruppenmitglieder waren, wie vorherzusehen, unterschiedlich, ebenso wie die Antwort des Leiters. Ich nehme an, dass viele von uns Gruppenmitglieder erlebt haben, die die Gruppe dominiert haben, oder wir haben Nebengeschichten gehört, die interessanter waren als der Fall selbst, oder die von ihm weggeführt haben, oder sogar eine Verschiebung zu theoretischen Fragen mit dem Effekt, dass der Fall vermieden wurde. Es hat den Anschein, dass es bei manchen Fällen leichter fällt zu spielen als bei anderen. Und für Leiter sind manche Situationen leichter vorherzusehen als andere. Wie muss ich es mir nun vorstellen, ein Balintgruppenleiter zu sein oder zu werden, der „gut genug“ ist? Wie können Winnicott und Piaget dazu beitragen, meine Wahrnehmung so zu schärfen, dass ich eine hilfreiche Rolle im Dienst der Arbeit und des Prozesses in der Gruppe spielen kann?

Piaget betont klar und deutlich den Stellenwert des Spiels als eine Methode, um die vielen Möglichkeiten der Erfahrung des Verstehens zu erforschen. Bei Konzepten der physischen Welt gibt es eine unumgängliche Logik – Eigenschaften von Gewicht oder Zahl oder hierarchischen Kategorien. Bei der Komplexität von Beziehungen oder Bindungen gibt es keine so unumgängliche Logik wie bei praktischen Vorgängen. Vielmehr schafft formales operationelles Denken die Voraussetzungen sowohl für die Vorstellung von Emotionen als auch deren Integration. Aber in beiden Fällen ist das Spiel – die aktive Wechselbeziehung von aktuellen Vorstellungen mit neuen Möglichkeiten – die unverzichtbare Aktivität. Hier haben wir den wechselseitigen Piaget’sche Prozess von Assimilation und Akkomodation, der neue Lerninhalte und neue Verstehensweisen unserer Welt hervorbringt – therapeutische Beziehungen eingeschlossen. Die Rolle des Leiters besteht darin, das Spiel mit Ideen zu fördern – relevante Ideen, die noch nicht ausgesprochen wurden, zu berücksichtigen, die Grenzen des Spielraums zu definieren, und zu diesem Spielraum zurückzukehren, wenn die Grenzen berührt werden.

Winnicott spricht sich ebenfalls dafür aus, den Rahmen von Balintgruppen nicht nur zu sehen als Möglichkeit zum Spiel im Dienst der Arzt-Patient-Beziehung im vorgestellten Fall, sondern auch in Bezug auf die Bindungen, die die Gruppenmitglieder untereinander entwickeln. Im Lauf der Zeit, die die Gruppe zusammen verbringt, kann die Führung durch die Gruppenleiter zu echtem Spiel ermutigen und es fördern. Damit ist gemeint: Spiel, das nicht von vorgefassten Überzeugungen behindert wird, oder von korrekten oder passenden Antworten oder Lösungen. Kurzum, wahres Spiel um des spielerischen Erkundens willen im Vertrauen darauf, dass es letztendlich für das Dilemma des Referenten nützlich ist. Winnicott unterstellt überdies Behutsamkeit bezüglich kluger Interventionen – wessen Bedürfnisse werden erfüllt? Was könnte das Spiel der Gruppe stören? Ich frage mich, ob ich zu vorsichtig in Bezug auf meine Interventionen war, indem ich nicht zugelassen habe, dass die Gruppe selbst sinnvolle Arten zu Spielen herausfindet. Ich möchte nicht abheben; aber ich möchte auch nicht, dass einzelne Gruppenmitglieder sich verlassen fühlen. Es ist ein empfindliches Gleichgewicht.

Ich bin sicher, dass meine Art zu leiten inzwischen Gedanken und Fragen berücksichtigt bezüglich des Stützens, Führens, Befähigens und Nicht-Einmischens in die Fähigkeiten der Gruppe, mit dem Fall zu spielen – mit den Varianten von Beziehungen zu spielen im vorgestellten Ringen zwischen Arzt und Patient.

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^* Übersetzung erfolgte durch Dr. med. Phillip Herzog Mecklenburgstr. 59 19053 Schwerin Dr. Philipp Herzog [e-mail]