Appleby-Operation bei ausgedehntem Pankreaskorpus- und -schwanztumor – Video eines Falles

Zusammenfassung

Einleitung: Patienten mit einem lokal fortgeschrittenen Pankreaskarzinom und arterieller Infiltration des Truncus coeliacus werden häufig als irresektabel und damit als palliativ eingestuft. Für eine hochselektierte Patientengruppe kann eine R0-Resektion eines Pankreaskarzinoms mit Resektion des Truncus coeliacus ohne arterielle Rekonstruktion einen Überlebensvorteil bedeuten. Voraussetzung für eine erfolgreiche Durchführung dieser komplexen Operationen ist eine entsprechende Expertise des Operateurs, des gesamten chirurgischen und anästhesiologischen Teams sowie eine entsprechende Infrastruktur der Klinik. Ausschlusskriterien sind extrapankreatische Tumormanifestationen vor allem beim duktalen Pankreaskarzinom und ein klinisch nicht ausreichender Zustand des Patienten. Lokal sollten zentral eine Infiltration der Aorta, der A. mesenterica superior und der A. gastroduodenalis sowie der A. hepatica propria ausgeschlossen sein, um technisch die Durchführung der Resektion sowie die Perfusion der Leber nach der Resektion über die A. gastroduodenalis zu gewährleisten. In diesem Film wird das Prinzip der Appleby-Operation anhand eines Fallbeispiels dargestellt. Indikation: Lokal fortgeschrittenes neuroendokrines Pankreaskarzinom mit arterieller Infiltration des Truncus coeliacus ohne Hinweis auf Fernmetastasierung und ohne Hinweis auf Infiltration der Aorta oder der A. mesenterica superior, ggf. nach neoadjuvanter Therapie. Operation: Pankreaskorpus- und -schwanzresektion mit Resektion des Truncus coeliacus, Splenektomie, Resektion der linken Nebenniere, subtotaler Gastrektomie und Übernähung des Pankreaskopfs und Pfortaderresektion. Rekonstruktion als Gastrojejunostomie nach Roux-Y und Duodenojejunostomie mit End-zu-End-Anastomose der Pfortader. Schlussfolgerung: Bei entsprechender Erfahrung ist die Appleby-Operation eine technisch anspruchsvolle Operation ohne arterielle Anastomose beim Pankreaskarzinom. Diese Operation kann für ausgewählte Patienten einen Vorteil gegenüber der palliativen Therapie darstellen.

Abstract

Introduction: Patients with locally advanced pancreatic cancer and arterial infiltration of the coeliac artery are often classified as irresectable and therefore treated palliatively. For a highly selected group of patients, a complete resection (R0) of a pancreatic carcinoma including resection of the coeliac trunk without arterial reconstruction can mean a survival advantage. The expertise of the surgeon in vascular and pancreatic surgery as well as the proficiency of the entire surgical and anaesthesiological team and the appropriate infrastructure of the hospital are prerequisites for the success of such complex operations. Concerning the local finding of infiltration of the aorta, the gastroduodenal artery and the mesenteric superior artery should be excluded, to ensure R0 resection and perfusion of the liver via the gastroduodenal artery after resection. Moreover, the patient has to be fit for a large abdominal operation and extrapancreatic metastases have to be excluded, especially in ductal adenocarcinoma of the pancreas. In this video, the principles of the Appleby operation are shown in a case of locally advanced neuroendocrine carcinoma of the pancreas with infiltration of the coeliac artery. Indication: Locally advanced pancreatic neuroendocrine carcinoma with infiltration of the coeliac artery without distant metastasis after neoadjuvant therapy. Procedure: Extended multiorgan pancreatic corpus and tail resection including resection of coeliac artery, portal vein resection, splenectomy, resection of left adrenal gland, subtotal gastrectomy and oversewing of the pancreatic head, end-to-end reconstruction of the portal vein and gastro-jejunostomy (Roux-Y) and duodeno-jejunostomy. Conclusion: Given the appropriate experience, the Appleby procedure is a technically demanding resection in pancreatic carcinomas involving the coeliac artery without arterial anastomosis. In selected cases this operation might have advantages compared to palliative treatment.

• Literatur

• 1 Distler M, Grützmann R. [New aspects of surgery for pancreatic cancer. Principles, results and evidence]. Pathologe 2012; 33 (Suppl. 02) S258-S265
• 2 Seufferlein T, Porzner M, Becker T et al. [S3-guideline exocrine pancreatic cancer]. Z Gastroenterol 2013; 51: 1395-1440
• 3 Mollberg N, Rahbari NN, Koch M et al. Arterial resection during pancreatectomy for pancreatic cancer: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg 2011; 254: 882-893
• 4 Grützmann R, Kersting S, Distler M et al. [Arterial reconstruction in pancreatic carcinoma – demonstration of surgical techniques]. Zentralbl Chir 2014; 139: 261-264
• 5 Appleby L. The coeliac axis in the expansion of the operation for gastric carcinoma. Cancer 1953; 6: 704-707
• 6 Nimura Y, Hattori T, Miura K et al. Resection of advanced pancreatic body-tail carcinoma by Applebyʼs operation. Shujutu 1976; 30: 885-889
• 7 Grützmann R, Distler M, Keck T et al. [Pancreatic anastomosis – a video comparison of different techniques]. Zentralbl Chir 2013; 138: 24-26
• 8 Grützmann R, Rückert F, Hippe-Davies N et al. Evaluation of the International Study Group of Pancreatic Surgery definition of post-pancreatectomy hemorrhage in a high-volume center. Surgery 2012; 151: 612-620
• 9 Hirano S, Kondo S, Hara T et al. Distal pancreatectomy with en bloc celiac axis resection for locally advanced pancreatic body cancer. long-term results. Ann Surg 2007; 246: 46-51
• 10 Ehehalt F, Saeger HD, Schmidt CM et al. Neuroendocrine tumors of the pancreas. Oncologist 2009; 14: 456-467