CED-Strukturvertrag in Westfalen-Lippe – Barmer-GEK stellt bundesweite Einführung in Aussicht

Durch die Einführung von Infliximab (IFX)-Biosimilars (Inflectra^®, Fa. Hospira und Remsima^®, Fa. Mundipharma) Anfang 2015 und die Neueinführung des Biologikums Vedolizumab (Entyvio^®) als neuem Adhaesionshemmer vor einem Jahr wurde die Diskussion über die Indikationsbreite und die Sinnhaftigkeit des Einsatzes von Biologika auch unter ökonomischen Aspekten in der allgemeinen Aufmerksamkeit erneut belebt. Zudem werden perspektivisch noch weitere Biosimilars auf den Markt kommen. Daher ergeben sich auch für die Zukunft weitere Optimierungspotentiale in der Verordnungsstruktur mit Biologika bei Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen.

Dies war der Ausgangspunkt für Gespräche zwischen dem Berufsverband Niedergelassener Gastroenterologen Deutschlands (bng) mit seiner Regionalgruppe in der KVWL, der KVWL und der Barmer-GEK im Hinblick auf eine Verbesserung der Versorgungssituation und möglicherweise der Therapieoptimierung der CED-Patienten, zunächst allerdings nur in Westfalen Lippe. Nach intensiven Verhandlungen haben die Beteiligten zum 01.07.2015 einen innovativen Vertrag geschlossen.

Im Bereich der chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED) benötigen unsere Patienten eine zeitaufwändige und intensive Betreuung. Auch der Einsatz der teilweise notwendigen Arzneimitteltherapie mit Biologika ist komplex und bedarf einer engmaschigen Überwachung, aber auch der intensiven Motivation der Patienten. Um diese Herausforderungen adäquat abbilden zu können, haben die Vertragspartner einen Vertrag geschlossen, um die Qualität der Behandlung zu verbessern, den Mehraufwand für den Arzt zu honorieren und auch perspektivisch den Mehrwert für den Patienten evaluieren zu können.

Ziel des Vertrages ist es, die fachlichen und organisatorischen Voraussetzungen für eine am individuellen Krankheitsverlauf abgestimmte, qualitätsgesicherte und passgenaue Behandlung nach den allgemein anerkannten Standards der medizinischen Erkenntnisse durch in der CED-Therapie erfahrene Ärzte zu etablieren. Dabei sollen aber auch der medizinische und pharmakologische Fortschritt, sowie die Ziele der Pharmaökonomie mit berücksichtigt werden. Die therapeutische Vorgehensweise soll begleitend auch in einem neu zu etablierenden Qualitätszirkel diskutiert werden.

Es sollen und können alle Gastroenterologen und CED-interessierte fachärztlich tätige Internisten in Westfalen-Lippe, hier vornehmlich natürlich alle bng-Mitglieder in der KVWL am CED-Strukturvertrag teilnehmen, die im Besitz eines gültigen Zertifikates „CED Schwerpunktpraxis im bng“ sind oder den Nachweis einer Betreuung von mehr als 50 CED-Patienten pro Jahr / Praxis führen können. Ferner muss der Nachweis über die Teilnahme an Fortbildungen zum Thema CED mit zumindest zwölf CME-Punkten / Jahr und die regelmäßigen Teilnahme an zumindest einem der beiden jährlich angebotenen Qualitätszirkel zu diesem Strukturvertrag (in der Regel verbunden mit der 2 × jährlich stattfindenden Tagung der bng-Regionalgruppe in der KVWL) vorliegen.

Wer diese Voraussetzungen erfüllt, kann sich einfach mit der einer Teilnahmeerklärung für den Vertrag einschreiben und dann bereits ab dem 3. Quartal 2015 die CED-Strukturpauschale abrechnen. Eine Einschreibung der Patienten ist nicht erforderlich, es erfolgt lediglich eine Kennzeichnung der Barmer-GEK CED-Patienten durch die Abrechnung der Symbolnummer. In dem Vertrag wird die Betreuung von allen CED-Patienten der Barmer-GEK wie folgt vergütet:

Dabei wird jeder CED Patient der Barmer derzeit pauschal und zunächst ohne Gegenleistung zusätzlich mit der CED-Strukturpauschale vergütet. Zur Finanzierung werden Einsparpotenziale bei der Therapie von CED-Patienten mit dem TNF-alpha-Inhibitor Infliximab durch den Einsatz von derzeit preisgünstigeren Biosimilars angestrebt. Auf eine Wirtschaftlichkeitsprüfung wird im Einvernehmen mit der Krankenkasse verzichtet. Wie kommt die Pauschale zustande? Einsparvolumina ergeben sich insbesondere bei der Verordnung von IFX-Biosimilars. Diese sind derzeitig 20 bis 25 Prozent preisgünstiger als der Originator. Es soll aber nicht die Verordnung eines Biosimilars honoriert werden, sondern dahingegen soll die Betreuung aller CED Patienten gefördert werden. Daher wird das Einsparvolumen auf alle CED-Patienten der Barmer-GEK verteilt. Diese Rechnung ergibt den fairen Preis von ca. 20 Euro / Quartal / Barmer CED-Patient. Bei einem größeren Einsparvolumen wird diese Pauschale auch rückwirkend angehoben werden.

Wir hoffen auf eine rege Teilnahme an diesem richtungsweisenden Pilotprojekt zur Verbesserung der Betreuung der CED-Patienten. Eine bundesweite Ausweitung dieses zunächst in Westfalen-Lippe auf zwei Jahre abgeschlossenen Vertrages auf weitere KVen wurde nach einer kurzen Pilotphase bei Bewährung auch von der Barmer-GEK in Aussicht gestellt.

Dr. Bernd Bokemeyer (Sprecher der Fachgruppe CED im bng),

Dr. Ulrich Tappe (Sprecher der Regionalgruppe WL im bng)

Ulrich Tappe, Bernd Bokemeyer