Elektive Eingriffe und Notfallbehandlung unter Antikoagulation – Strategien zur Optimierung bestehender Risiken

Elektive operative Eingriffe stellen bei Patienten mit bestehender Antikoagulantien-Dauertherapie eine besondere Herausforderung dar, da sie mit einem erhöhten thromboembolischen Risiko assoziiert sind. Für die Vitamin-K-Antagonisten, die bereits seit über 50 Jahren zur Antikoaguation eingesetzt werden, haben sich empirische Erfahrungsschemata herauskristallisiert, mit denen die Patienten sicher über die kritische perioperative Phase gebracht werden können und während der sie im subtherapeutischen Antikoagulationsbereich geführt werden müssen. Das heute im deutschsprachigen Raum am häufigsten angewendete „Bridging Regime“ nach Omran, das auf dem niedermolekularen Heparin Enoxaparin basiert, empfiehlt dabei eine unterschiedlich intensive Therapie entsprechend der Patienten-Risikokohorten mit niedrigem und mittlerem Risiko einerseits sowie Patienten mit hohem Risiko andererseits. Bei den neuen direkten Antikoagulantien (z. B. Dabigatran, Edoxaban oder Rivaroxaban) mit ihrer vorhersagbaren Pharmakokinetik sind solche „Switching Protokolle“ hingegen verzichtbar. Notfalleingriffe, bei denen präoperativ nur wenig Zeit zur Normalisierung der Blutgerinnung besteht, machen hingegen Behandlungsalgorithmen erforderlich, bei denen die Gerinnungshemmung kurzfristig aufgehoben und/oder dennoch eintretende Blutungen beherrscht werden können. Mit der vorliegenden Arbeit soll versucht werden, einen praxisnahen und rationalen Ansatz zur Behandlung der Patienten in dieser schwierigen Phase zu geben.

Elective surgery in patients with chronic anticoagulation therapy is associated with both, increased thromboembolic and bleeding risks. Today, most patients are still anticoagulated with vitamin K antagonists. For such patients, empiric regimens have been developed over the past 50 years to reduce both risks. Among these “switching algorithms” – at least in the German speaking countries” – the LMW heparin Enoxaparin based protocol published by Omran et al. is the most widely accepted. It separates patient cohorts into low & moderate and high risk cohorts and recommends increasing intensity of treatment to be used in patients with increased thromboembolic risk. In contrast, the new direct anticoagulants (Dabigatran, Edoxaban, Rivaroxaban e. g) are endowed with very predictable pharmacokinetics and the use of a “switching algorithm” seems completely dispensable. In case when emergency operations are required, however, treatment algorithms are necessary, that are able to rapidly reverse the anticoagulant effects of the anticoagulants and/or, if bleeding still occurs, are able to reinstitute full blood coagulability. This paper gives a practical and rational approach for the treatment of patients in this vulnerable treatment phase.

Key words

Elective surgery - emergency operations - anticoagulation therapy - bleeding risks - thromboembolic risk - new oral anticoagulants - vitamin K antagonists

• Literatur

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• 13 Fachinformation Brilique: Astra Zeneca GmbH, Wedel, Oktober. 2011
• 14 mündliche Mitteilungen.
• 15 FDA Drug Safety Communication vom 20.12.2012: Pradaxa (dabigatran etexilate mesylate) should not be used in patients with mechanical prosthetic heart valves. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm332912.htm