Subclinical Ascites Defines an Intermediate Stage Between Compensated and Decompensated Cirrhosis

Abstract

Background: Clinical detection of ascites is a sign of decompensation and correlates with shorter survival in patients with cirrhosis. However, the prognostic relevance of sole detection of ascites by ultrasound (subclinical ascites) is not investigated so far. The aim of the study was to investigate the prognostic relevance of subclinical ascites detected by ultrasound in comparison to absent or clinically detectable ascites in patients with cirrhosis.

Methods: Between 11/1995 and 11/2004 a total of 729 patients with cirrhosis underwent sonographic and hemodynamic (including measurement of HVPG) evaluation. The mean follow up time was 47 months (range: 0.13 – 131). Kaplan-Meier survival curves and multivariate analysis were used to investigate differences.

Results: 443 patients were included in the final investigation − 153 patients without ascites, 38 with subclinical ascites and 252 patients with clinical ascites. Kaplan Meier survival curves were significantly different between the three groups (p < 0.001). Interestingly, patients with subclinical ascites had similar values compared to patients with clinical ascites regarding parameters of portal hypertension (HVPG) and liver dysfunction (INR), while parameters of systemic and renal dysfunction (heart beat, creatinin, serum sodium) were similar to patients without ascites. MELD, Child-Pugh score and ascites were independent predictors of mortality in the entire group, while Child-Pugh score and HVPG were independent factors in the subclinical ascites group.

Conclusion: Detection of subclinical ascites by ultrasound allows the identification of a group of cirrhotic patients with intermediary survival compared to patients without or with clinical ascites. This group of patients is characterized by severe portal hypertension but absence of systemic and renal dysfunction.

Zusammenfassung

Hintergrund: Der Nachweis von klinischem Aszites ist ein Dekompensationszeichen und korreliert eng mit verkürztem Überleben bei Patienten mit Zirrhose. Die prognostische Relevanz von ausschließlich sonografisch nachgewiesenem Aszites (subklinischer Aszites) ist demgegenüber bisher noch nicht untersucht. Die Fragestellung der Studie war, die prognostische Relevanz von subklinischem Aszites (ausschließlicher Nachweis des Aszites durch Ultraschall) im Vergleich zu fehlendem oder klinisch nachweisbarem Aszites bei Patienten mit Zirrhose zu untersuchen.

Methode: Zwischen 11/1995 und 11/2004 wurden insgesamt 729 Patienten mit Zirrhose einer sonografischen und hämodynamischen (Messung des Lebervenenverschlussdrucks; HVPG) Untersuchung unterzogen. Die mittlere Beobachtungszeit betrug 47 Monate (0,13 − 131 Monate). Kaplan-Meier-Überlebenskurven und multivariate Analysen wurden durchgeführt, um Unterschiede und prognostische Faktoren zu detektieren.

Ergebnisse: 443 Patienten wurden in die statistische Auswertung aufgenommen. 153 Patienten hatten keinen Aszites, 38 Patienten subklinischen und 252 Patienten klinischen Aszites. Die Kaplan-Meier-Überlebenskurven zeigten signifikante Unterschiede zwischen den 3 Gruppen (p < 0,001). Die Ausprägung der portalen Hypertension (gemessen als HVPG) und der Leberfunktionseinschränkungen (INR) waren bei Patienten mit subklinischem Aszites vergleichbar der Veränderungen bei Patienten mit klinischem Aszites. Demgegenüber waren Parameter der Kreislaufveränderungen und renale Funktionseinschränkung (Herzfrequenz, Kreatinin, Serumnatrium) vergleichbar mit Werten von Patienten ohne Aszites. MELD, Child-Pugh-Punkte und Aszites waren unabhängige Prädiktoren für das Überleben in der Gesamtgruppe, während Child-Pugh-Punkte und HVPG unabhängige Prädiktoren bei Patienten mit subklinischem Aszites waren.

Schlussfolgerung: Der Nachweis von subklinischem Aszites durch Ultraschall identifiziert eine Gruppe von zirrhotischen Patienten mit intermediärem Überleben verglichen zu Patienten ohne oder mit klinischem Aszites. Patienten mit subklinischem Aszites sind charakterisiert durch ausgeprägte portale Hypertension bei gleichzeitiger normaler systemischer und renaler Funktion.

Key words

survival - cirrhosis - portal hypertension - ascites - ultrasound

Schlüsselwörter

Überleben - Zirrhose - portale Hypertension - Aszites - Ultraschall

• References

• 1 D’Amico G, Garcia-Tsao G, Pagliaro L. Natural history and prognostic indicators of survival in cirrhosis: a systematic review of 118 studies. J Hepatol 2006; 44: 217-231
• 2 de Franchis R. Evolving consensus in portal hypertension. Report of the Baveno IV consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol 2005; 43: 167-176
• 3 Jepsen P, Ott P, Andersen PK et al. Clinical course of alcoholic liver cirrhosis: a Danish population-based cohort study. Hepatology 2010; 51: 1675-1682
• 4 Gines P, Quintero E, Arroyo V et al. Compensated cirrhosis: natural history and prognostic factors. Hepatology 1987; 7: 122-128
• 5 Ripoll C. Hepatic venous pressure gradient and outcomes in cirrhosis. J Clin Gastroenterol 2007; 41: S330-S335
• 6 Ripoll C, Groszmann R, Garcia-Tsao G et al. Hepatic venous pressure gradient predicts clinical decompensation in patients with compensated cirrhosis. Gastroenterology 2007; 133: 481-488
• 7 Groszmann RJ, Garcia-Tsao G, Bosch J et al. Beta-blockers to prevent gastroesophageal varices in patients with cirrhosis. N Engl J Med 2005; 353: 2254-2261
• 8 Zipprich A, Dollinger MM, Garcia-Tsao G et al. Prognostic indicators of survival in compensated and decompensated stages of liver cirrhosis: Validation of a 4-stage classification. J Hepatol 2008; 48 (Suppl. 02) A260
• 9 Jepsen P, Vilstrup H, Andersen PK et al. Comorbidity and survival of Danish cirrhosis patients: a nationwide population-based cohort study. Hepatology 2008; 48: 214-220
• 10 Runyon BA, Committee APG. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: an update. Hepatology 2009; 49: 2087-2107
• 11 Gines P, Angeli P, Lenz K et al. European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol 2010; 53: 397-417
• 12 Kim WR, Biggins SW, Kremers WK et al. Hyponatremia and mortality among patients on the liver-transplant waiting list. N Engl J Med 2008; 359: 1018-1026
• 13 Londono MC, Cardenas A, Guevara M et al. MELD score and serum sodium in the prediction of survival of patients with cirrhosis awaiting liver transplantation. Gut 2007; 56: 1283-1290
• 14 Malinchoc M, Kamath PS, Gordon FD et al. A model to predict poor survival in patients undergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunts. Hepatology 2000; 31: 864-871
• 15 Zipprich A, Kuss O, Rogowski S et al. Incorporating indocyanin green clearance into the model for end stage liver disease (MELD-ICG) improves prognostic accuracy in intermediate to advanced cirrhosis. Gut 2010; 59: 963-968
• 16 Botta F, Giannini E, Romagnoli P et al. MELD scoring system is useful for predicting prognosis in patients with liver cirrhosis and is correlated with residual liver function: a European study. Gut 2003; 52: 134-139
• 17 Ripoll C, Groszmann RJ, Garcia-Tsao G et al. Hepatic venous pressure gradient predicts development of hepatocellular carcinoma independently of severity of cirrhosis. J Hepatol 2009; 50: 923-928
• 18 Arroyo V, Gines P, Gerbes AL et al. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. International Ascites Club. Hepatology 1996; 23: 164-176
• 19 Gerbes AL, Gulberg V, Sauerbruch T et al. German S 3-guideline „ascites, spontaneous bacterial peritonitis, hepatorenal syndrome“. Z Gastroenterol 2011; 49: 749-779