Schmerztherapie in der pädiatrischen Onkologie – Schmerzerlebnis, Medikamente und Pharmakokinetik

Zusammenfassung

Pädiatrisch onkologische Patienten erfahren häufig Angst und Schmerzen durch die Erkrankung aber auch im Zusammenhang mit den notwendigen diagnostischen und therapeutischen Prozeduren. Das Schmerzerleben ist immer subjektiv und hängt u.a. vom Alter, der Schmerzerfahrung und der Umgebung ab. Im Gegensatz zu Erwachsenen ist es bei sehr jungen Patienten oft schwierig, Schmerzcharakter, Schmerzintensität und Schmerzlokalisation zu erfassen.

Diagnostische und therapeutische Eingriffe werden in Analgosedierung nach einem vorgegebenen Medikamentenschema durch einen in der Intensivmedizin erfahrenen Pädiater durchgeführt. Zudem sollte durch eine Lokalanästhesie für eine Zugangs-anlage/Lumbalpunktionen in Form von EMLA^®–Pflaster das Kind wenig Schmerz empfinden. Eine rasche und effektive Behandlung der Schmerzen sowie eine adäquate Schmerzprävention können eine psychische Traumatisierung der jungen Patienten verhindern.

Bei starken Schmerzen, malignom- oder chemotherapieinduziert, (z.B. Mukositis WHO Grad 3 u. 4) sollten bereits initial starke Opioide eingesetzt und nicht erst eine Stufentherapie erklommen werden. Für starke Opioide existiert keine Maximaldosis, solange eine Dosissteigerung zu klinisch beobachtbarer Zunahme der Analgesie führt. Eine patientenkontrollierte Analgesie mit einer Morphin-Dauertropfinfusion und der Möglichkeit einer Bolusinjektion ist bei Kindern ab 6 Jahren möglich. Die sogenannte Schmerzpumpe kann ggf. durch Eltern oder Pflegepersonal bedient werden. Bei dieser Dauerinfusion ist eine O₂-Sättigungsmessung unbedingt erforderlich. Ebenso müssen in Kenntnis der akuten Opioidnebenwirkungen prophylaktische Maßnahmen konsequent eingesetzt werden. Gute Erfahrungen haben wir auch zusätzlich mit einer nicht medikamentösen Therapie z.B. personell-körperliche Zuwendung wie Streicheln, Massage etc. gemacht.

Die Auswahl der Analgetika richtet sich nach der Ursache des Schmerzes. Bei neuropathischen Schmerzen oder Phantomschmerzen sollten zur effektiven Schmerzbehandlung auch bei jungen Patienten Koanalgetika eingesetzt werden. Eine besondere Herausforderung stellt für den Pädiater die adäquate und suffiziente Schmerztherapie in der Palliativmedizin dar.

Abstract

Paediatric cancer patients often experience fear and pain from the disease but also in connection with the necessary diagnostic and therapeutic procedures. The treatment of pain is a priority for all patients, especially for critically ill children because of their vulnerability and limited understanding. The experience of pain is always subjective and depends on the age, the pain experience and the environment.

In contrast to adults, it is often difficult to detect character of pain, pain intensity and pain localization in very young patients. Diagnostic and therapeutic procedures are performed in analgosedation for a given drug scheme by a pediatrician experienced in intensive care.

In addition, a local anesthetic for an access system/lumbar punctures in the form of EMLA^® patch is to be carried out. A rapid and effective treatment of pain and appropriate analgesia can prevent patients from being traumatized.

For severe pain, malignancy- or chemotherapy-induced (eg. mucositis WHO grade 3 and 4) initial use of strong opiates is recommended instead of climbing the WHO ladder. For strong opiates, there is no maximum dose, as long as a dose increase leads to clinically observable increase in analgesia, without severe side effects. Patient-controlled analgesia with morphine as continuous subcutaneous or intravenous infusions and the possibility of a bolus injection is suited for children aged 6 years. A measurement of O₂-saturation is essential during this infusion. Prophylactic approaches also must be used consistently in regard to the acute side effect of opiate treatment. Good experience, we have also made a non-drug therapy, e.g. personnel/physical affection, cuddling, massage, etc.

The choice of analgesia depends on the nature and cause of pain. In neuropathic pain or phantom pain coanalgetics should be used to effectively treat pain in young patients. Different analgesic treatment approaches of the appropriate indications and adverse effects are presented. A particular challenge for the pediatrician is the sufficient and adequate pain therapy in palliative care

Kernaussagen

• Das Schmerzerleben ist immer subjektiv und hängt u. a. vom Alter, von der Schmerzerfahrung und der Umgebung des einzelnen Patienten ab.

• Gerade zu Beginn der Behandlung erhalten schwer erkrankte Kinder häufig eine unzureichende Analgesie.

• Schmerzhafte Ereignisse, vor allem bei wiederholten Eingriffen, sollten unbedingt vermieden werden! Sie können zu einem psychischen Trauma über die gesamte Therapie und darüber hinaus führen.

• Das WHO-Stufenschema dient nur als Orientierungshilfe für die Schmerztherapie: Starke Schmerzen erfordern stark wirksame Opioide, die rasch und konsequent eingesetzt werden müssen.

• Für Opiode besteht keine Maximaldosis, solange eine Dosissteigerung die Analgesie klinisch nachweisbar verbessert und keine respiratorischen Nebenwirkungen auftreten.

• Koanalgetika sind elementarer Bestandteil der Therapie tumorassoziierter neuropathischer Schmerzen.

• Wie und mit welchem Schmerzmittel behandelt wird, hängt im Wesentlichen vom Zustand des Patienten ab und bedarf der individuellen Regulierung.

Schlüsselwörter:

Schmerztherapie - Onkologie - Pädiatrie - Analgosedierung - Koanalgetika - Pharmakokinetik

Key words:

pain therapy - oncology - pediatrics - analgosedation - coanalgesics - pharmacokinetics

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