Myokardszintigrafie 2010

Die koronare Herzkrankheit (KHK) ist mit ihren akuten Manifestationen die häufigste Todesursache in Deutschland [19]. Trotz der medizinischen Erfolge der vergangen Jahrzehnte in der Vorbeugung und Behandlung der KHK stellt sie weiterhin in Europa ein erhebliches gesundheitliches Problem dar [20].

Der Beitrag der nuklearmedizinischen Verfahren zum erfolgreichen Management dieser Krankheitsentität blickt bereits auf eine lange Historie zurück. Ausgehend von der planaren Tl-201-Myokardszintigrafie und der Herzbinnenraumszintigrafie in den 70er-Jahren des vergangenen Jahrhunderts fand eine kontinuierliche methodische Fortentwicklung im Bereich der Gammakameratechnik, der Datenanalyse, der Radiopharmakologie, der Belastungsverfahren und der Untersuchungsprotokolle statt. Im Mittelpunkt des Interesses stand dabei für die klinische Anwendung die Messung der Myokardperfusion, des Myokardstoffwechsels und der funktionelle Aspekte des Herzens [10].

Die Hauptzielrichtung der Entwicklung war immer eine verbesserte Genauigkeit der Erfassung und Abschätzung des Stenosegrades des jeweiligen Koronargefäßes. Referenzstandard war die Koronarangiografie. Die klinische Anwendung fokussierte sich im Wesentlichen auf zwei Fragen: Liegt erstens überhaupt eine stenosierende KHK vor? – und zweitens, ist eine angiografisch nachgewiesene Stenose funktionell relevant und – wenn mehrere vorliegen – welche? Getrieben durch eine Fülle von Fortschritten wie Tc-markierten Perfusionstracern, neuen pharmakologischen Belastungsverfahren, simultaner Erfassung der Herzfunktion durch Gated-SPECT, die Anwendung der Schwächungskorrektur und Verbesserungen der Kameratechnik erfuhr die Myokardperfusionsszintigrafie eine massive Zunahme in der klinischen Anwendung und stellt heute neben der Echokardiografie das mit Abstand am häufigsten verwendete nicht-invasive bildgebende Verfahren in der KHK-Diagnostik dar [11].

Mit der Publikation von Hachamovitch 1998 [7] wurde ein neues Paradigma für die Interpretation der Myokardszintigrafie neben der nicht-invasiven Bewertung der Koronarstenosen eingeführt: Die Risikostratifizierung. Es wurde Mitte der 90er-Jahre immer deutlicher, dass die plötzliche Okklusion der Koronargefäße und damit die konsekutiven Myokardinfarkte nur zu einem geringeren Anteil aus Gefäßabschnitten mit hochgradigen Stenosierungen der Koronarien herrührten und dass damit der Stenosegrad eines Gefäßes als alleiniger Faktor nicht Prognose bestimmend ist [4].

Das erkrankte Koronargefäß mit seinem vulnerablen Plaque, welcher oft nur eine geringe Obstruktion in den Koronarien hervorruft, wurde zum zentralen Risikoprädiktor [13]. Hachamovitch fand in seiner grundlegenden Arbeit, dass die Rate der Myokardinfarkte und die des Herztodes determiniert wird durch die Ausdehnung und den Ausprägungsgrad der myokardialen Perfusionsstörung, welche ein Spiegelbild der Gefäßpathologie des Koronargefäßes ist [7].

Eine große Metaanalyse bei über 60 000 Patienten konnte nachweisen, dass das Risiko eines myokardialen Ereignisses (Herzinfarkt, Herztod) bei unauffälliger Myokardszintigrafie in den folgenden 2 Jahren sehr klein ist [18]. Es ist besonders bemerkenswert, dass diese Aussage bei unterschiedlichen Ausprägungsgraden der KHK – vom Verdacht auf eine KHK mit mittlerer Vor-Testwahrscheinlichkeit bis hin zu manifesten Mehrgefäßerkrankungen – gilt.

In den letzten Jahren wuchs die Bedeutung der Myokardszintigrafie insbesondere aufgrund ihrer Fähigkeit, Patientengruppen für unterschiedliche Therapiestrategien differenzieren zu können. Es konnte gezeigt werden, dass Patienten mit chronischer KHK mit geringen Myokardischämien (< 10–15% des Myokards) unter einer medikamentösen Therapie eine bessere Prognose haben, verglichen mit denen, die revaskularisiert wurden. Umgekehrt ist für Patienten eine Revaskularisation essenziell, wenn ausgedehnte Perfusionsstörungen (>20% des Myokards) vorliegen [8].

Die große Effektivität einer modernen medikamentösen Therapie der chronischen KHK konnte in der COURAGE-Trial demonstriert werden. Hier zeigte sich bei Patienten mit chronischer KHK kein additiver Vorteil einer Revaskularisation gegenüber der medikamentösen Therapie bei vorliegendem Ischämienachweis hinsichtlich der Prognose der Patienten [3]. Eine Subgruppenanalyse dieser Studie, die aufgrund methodischer Limitationen vorläufig nur als Hypothesen-generierend bewertet werden darf, fand aber auch in diesem Kollektiv bestätigt, dass eine Subpopulation des Patientenkollektivs mit großen Perfusionsstörungen von einer Revaskularisation profitierten [17]. In jüngster Zeit konnte demonstriert werden, dass nicht nur die Prädiktion des richtigen Therapieansatzes, sondern vor allem auch die Effektivität der Therapie und die erreichte Risikoreduktion ein bedeutsames Einsatzgebiet der Myokardszintigrafie wird [1]. Aufgrund dieser besonderen Bedeutung ist dem Thema Risikostratifizierung auch vor dem Hintergrund der Bedeutung für die Therapieauswahl der CME-Teil in diesem Heft gewidmet.

In jüngerer Zeit hat sich nicht nur die Myokardszintigrafie fortentwickelt, sondern insbesondere auch die CT-Angiografie der Koronarien. Erste klinische Anwendungen sind hinsichtlich der Fragestellung des Ausschlusses einer KHK zu erwarten. Die Einbettung in eine diagnostische Strategie und die wirtschaftliche Effektivität befindet sich gerade in der wissenschaftlichen Evaluation [2] [12]. Durch die derzeit noch fehlende angemessene Kostenerstattung durch die gesetzliche Krankenversorgung fehlen Daten aus der breiten klinischen Anwendung.

Durch die Entwicklung von Hybridgeräten SPECT/CT und PET/CT mit jeweils für die Koronardiagnostik geeigneten CT-Anteilen findet eine weitere substanzielle Fortentwicklung der Bildgebung statt. Die Zusammenschau der myokardialen Perfusion mit der nicht-invasiven morphologischen Darstellung der Koronarien durch die CT erleichtert die Identifikation von Patienten, die von einer Revaskularisation besonders profitieren [9] [6].

Als weiteres Verfahren in der nicht-invasiven Diagnostik der KHK ist die MRT hinzugekommen. Diese liefert durch weitere technische Entwicklungen hervorragende Ergebnisse in der Beurteilung der Morphologie und der Funktionsdiagnostik sowie einen empfindlichen Nachweis von nur kleinen Myokardvernarbungen [15]. Die Ergebnisse hinsichtlich des indirekten Nachweises einer Koronarstenose durch eine Perfusionsuntersuchung oder eine Dobutamin-Belastungs-MRT sind ähnlich gut wie in der SPECT [14]. Die Komplexität der Untersuchung und der Nachauswertung sind noch hoch, was – ebenso wie die fehlende Kostenerstattung durch die gesetzlichen Krankenversorgung – den breiten klinischen Einsatz bisher begrenzt.

Im Vergleich der unterschiedlichen Verfahren zeichnet sich die Myokardszintigrafie in der klinischen Anwendung besonders durch kommerziell erhältliche, weitgehend automatisierte Auswertungsverfahren und eine hervorragende klinische Evidenzlage aus. Methodisch ist sie insbesondere auch dadurch sehr robust, dass die Belastung vom eigentlichen Teil der Bildgebung abgekoppelt ist. Sie ist in Deutschland flächendeckend verfügbar und wird von der gesetzlichen Krankenversicherung erstattet.

Im Vergleich mit der MRT wird häufig als Nachteil die erforderliche Strahlenexposition angeführt. Die Strahlenexposition in der nicht-invasiven Bildgebung war in den letzten Jahren auch in den USA verstärkt ein Thema der Diskussion [5]. In dieser Diskussion ist aber zu beachten, dass in Deutschland anders als in den USA schon länger diagnostische Referenzwerte gelten, um die Strahlenexposition auf ein sinnvolles Maß zu begrenzen. Durch Verbesserung in der Gerätetechnik und den Rekonstruktionsalgorithmen kann die Myokardszintigrafie heute mit moderner Gammakameratechnik auch schon im Bereich von 2 mSv durchgeführt werden. Neueste technische Entwicklungen lassen in diesem Bereich auch noch weitere Fortschritte erwarten.

Die Motivation, ein Themenheft mit dem Schwerpunkt Myokardszintigrafie herauszugeben, liefert eine aktuelle Erhebung aus Deutschland. Gated-SPECT wird nur bei 47% der Ruhe- und 42% der Stressuntersuchungen eingesetzt. Noch ungünstiger ist die Situation im Bereich der Prognosebeurteilung und der Risikostratifizierung: 62% der Befragten geben an, überhaupt keine Perfusionscores zu erstellen [11]. Diese beiden Tatsachen zeigen, dass in der alltäglichen Praxis der Myokardszintigrafie noch erhebliche Verbesserungspotenziale vorhanden sind. Diese zu heben, würde das Verfahren in dem zunehmend kompetetiven Umfeld der nicht-invasiven KHK-Diagnostik erheblich stärken. Ich hoffe, dass dieses Heft hilft, gute klinische Standards in der Anwendung der Myokardszintigrafie zum Wohle der Patienten weiter zu etablieren.

References

• 1 Al-Housni MB, Hutchings F, Dalby M. et al . Does myocardial perfusion scintigraphy predict improvement in symptoms and exercise capacity following successful elective percutaneous coronary intervention?.  J Nucl Cardiol. 2009;  16 869-877
• 2 Bastarrika G, Lee YS, Huda W. et al . CT of coronary artery disease.  Radiology. 2009;  253 317-338
• 3 Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK. et al . Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease.  N Engl J Med. 2007;  356 1503-1516
• 4 Falk E, Shah PK, Fuster V. Coronary plaque disruption.  Circulation. 1995;  92 657-671
• 5 Fazel R, Krumholz HM, Wang Y. et al . Exposure to low-dose ionizing radiation from medical imaging procedures.  N Engl J Med. 2009;  361 849-857
• 6 Gaemperli O, Husmann L, Schepis T. et al . Coronary CT angiography and myocardial perfusion imaging to detect flow-limiting stenoses: a potential gatekeeper for coronary revascularization?.  Eur Heart J. 2009;  30 2921-2929
• 7 Hachamovitch R, Berman DS, Shaw LJ. et al . Incremental prognostic value of myocardial perfusion single photon emission computed tomography for the prediction of cardiac death: differential stratification for risk of cardiac death and myocardial infarction.  Circulation. 1998;  97 535-543
• 8 Hachamovitch R, Hayes SW, Friedman JD. et al . Comparison of the short-term survival benefit associated with revascularization compared with medical therapy in patients with no prior coronary artery disease undergoing stress myocardial perfusion single photon emission computed tomography.  Circulation. 2003;  107 2900-2907
• 9 Hacker M, Jakobs T, Hack N. et al . Sixty-four slice spiral CT angiography does not predict the functional relevance of coronary artery stenoses in patients with stable angina.  Eur J Nucl. Med Mol Imaging. 2007;  34 4-10
• 10 Klocke FJ, Baird MG, Lorell BH. et al . ACC/AHA/ASNC guidelines for the clinical use of cardiac radionuclide imaging – executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASNC Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Clinical Use of Cardiac Radionuclide Imaging).  J Am Coll Cardiol. 2003;  42 1318-1333
• 11 Lindner O, Burchert W, Bengel FM. et al . [Myocardial perfusion scintigraphy 2008 in Germany. Results of the fourth query.]. Nuklearmedizin [Internet]. 2010 März 1 [zitiert 2010 März 28];49. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20198276
• 12 Min JK, Shaw LJ, Berman DS. The present state of coronary computed tomography angiography a process in evolution.  J Am Coll Cardiol. 2010;  55 957-965
• 13 Naghavi M, Libby P, Falk E. et al . From vulnerable plaque to vulnerable patient: a call for new definitions and risk assessment strategies: Part II.  Circulation. 2003;  108 1772-1778
• 14 Nandalur KR, Dwamena BA, Choudhri AF. et al . Diagnostic performance of stress cardiac magnetic resonance imaging in the detection of coronary artery disease: a meta-analysis.  J Am Coll Cardiol. 2007;  50 1343-1353
• 15 Pennell DJ. Cardiovascular magnetic resonance.  Circulation. 2010;  121 692-705
• 16 Russ M, Werdan K, Cremer J. et al . Different treatment options in chronic coronary artery disease: when is it the time for medical treatment, percutaneous coronary intervention or aortocoronary bypass surgery?.  Dtsch Arztebl Int. 2009;  106 253-261
• 17 Shaw LJ, Berman DS, Maron DJ. et al . Optimal medical therapy with or without percutaneous coronary intervention to reduce ischemic burden: results from the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) trial nuclear substudy.  Circulation. 2008;  117 1283-1291
• 18 Shaw LJ, Iskandrian AE. Prognostic value of gated myocardial perfusion SPECT.  J Nucl Cardiol. 2004;  11 171-185
• 19 Sterbefälle, Sterbeziffer, Ränge, Anteile der 10/20/50/100 häufigsten Todesursachen (ab 1998) [Internet]. [zitiert 2010 März 17];Available from: http://www.gbe-bund.de/oowa921-install/servlet/oowa/aw92/dboowasys921.xwdevkit/xwd_init?gbe.isgbetol/xs_start_neu/i/7786244/516/D/-/77147890
• 20 Europäische Statistik. Haupttabellen [Internet]. [zitiert 2010 März 19];Available from: http://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page/portal/health/public_health/main_tables

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