Leserbrief zum Artikel „Rösch / Deppert, ERCP unter Propofol bei fraglicher Indikation“
Endo heute 2009; 22: 256–258

Sehr geehrter Herr Prof. Rösch, 

als selbst interventionell tätiger Gastroenterologe erlaube ich mir, Ihnen nachfolgend meine Gedanken zu o. g. Artikel mitzu­teilen. 

Sie stellen völlig zu Recht dar, dass die Indikation zu jeder ERCP streng gestellt und bei jeder Endoskopie die S3-Leitlinie zur ­Sedierung der DGVS beachtet werden muss. Sie kommen in Ihrer medizinischen Begutachtung zu dem Schluss, dass die Indikation zur ERCP in diesem Fall nicht gegeben war und die Leit­linie nicht ausreichend beachtet wurde. Der geschilderte Fall enthält aber einige Besonderheiten, die ich gerne kommentieren möchte. 

Der Patient gab rezidivierende Oberbauchschmerzen mit Übelkeit und Erbrechen an. Nachdem in einer auswärtigen Voruntersuchung weder in der Sonografie noch in der MRCP Auffällig­keiten gefunden worden waren, konnten bei der Untersuchung im gastroenterologischen Zentrum sonografisch 2 Gallenblasensteine gesehen werden. Zusätzlich war allerdings der DHC mit bis zu 9,5 mm erweitert. 

Bei dieser Konstellation ist als Ursache der Beschwerden von Gallenkoliken auszugehen. Ungeklärt war noch die Frage, ob neben der gesicherten Cholezystolithiasis auch eine Choledocholithiasis, z. B. mit kleinem Ventilstein, vorlag. Da in einer vorangegangenen MRCP offensichtlich auch die Gallenblasensteine nicht entdeckt worden waren, ist sehr wohl nachvollziehbar, dass die behandelnden Kollegen auf eine Wiederholung dieser Unter­suchung verzichtet haben. Nach der aktuellen Leitlinie zum Gallensteinleiden der DGVS [1] besteht bei rezidivierenden Koliken und mäßig erweitertem Gallengang ein mittleres Risiko für das Vorliegen einer Choledocholithiasis. Zur Klärung dieser Frage im vorliegenden Fall war nun zumindest die Indikation zu einer Endo­sonografie gegeben, die ja ebenfalls eine invasive Unter­suchung darstellt und in Ihrer Stellungnahme gar nicht diskutiert wird. Ob bei einer Endosonografie es ebenfalls zu einem Sättigungsabfall gekommen wäre, bleibt natürlich spekulativ, da aber die Geräteposition zur Darstellung der Gallenwege der typischen ERCP sehr ähnlich ist, und hierfür eine ähnliche Sedierungstiefe erreicht werden muss, kann dies zumindest nicht ausgeschlossen werden. Das deutlich niedrigere Risiko einer Endosonografie gegenüber der ERCP beruht im Wesentlichen auf einer niedrigeren Rate an postendoskopischen Pankreatitiden und nicht auf weniger Sedierungskomplikationen. 

Dass die Gallengangserweiterung auf einer – nach Cholezystektomie reversiblen – sekundären Papillenstenose bei ausschließlich Gallenblasensteinen beruht, erscheint mir nicht wahrscheinlich. Zum einen erschließt sich mir nicht der ursächliche pathophysiologische Mechanismus dieser Erkrankung, zum anderen zeigt die klinische Beobachtung, dass nach Cholezystektomie die DHC-Weite generell eher zu- als abnimmt [2]. In den beobachteten Fällen der postoperativen Abnahme der DHC-Weite ist als Ursache eher der Spontanabgang von Mikrolithen aus dem Gallengang vorstellbar. 

Die Ausführungen, dass das therapeutische Splitting in endoskopische Entfernung der Gallengangssteine und laparaskopische Cholezystektomie nur noch bedingt aktuell ist, da eine Stein­entfernung aus dem DHC fast immer über den D. cysticus bei der lapa­roskopischen Cholezystektomie gelinge, sind zumindest ­diskussionswürdig. Natürlich ist es in spezialisierten Zentren zunehmend möglich, Gallengangssteine bei der laparoskopischen Cholezystektomie zu entfernen, dies stellt aber eine Erweiterung und Verlängerung des Eingriffes [3] dar. Eine intraoperative ­Cholangiografie ist bei der laparoskopischen Cholezystektomie nicht Standard und nach der Leitlinie der DGVS auch nur bei eindeutiger Indikation anzustreben, eine Steinextraktion gelingt ­zudem keineswegs immer und ist auch mit einer relevanten Morbidität korreliert [4]. Nach der derzeit gültigen Leitlinie wird das therapeutische Splitting als Standardtherapie bei gleichzeitigem Vorliegen von Gallenblasen- und Gallengangssteinen empfohlen [1]. Für Zentren mit hoher Expertise ist als „kann-Variante“ eine laparoskopische CHE mit Choledochusrevision genannt. 

Zum Management des Sedierungszwischenfalls selbst kann anhand der Angaben im Artikel natürlich nur unter Vorbehalt Stellung genommen werden. Die Einlage eines Guedel-Tubus stellt aber sicher eine geeignete Maßnahme dar, eine Atemwegsver­legung durch den zurückgefallenen Zungengrund zu beseitigen, wenn die richtige Größe des Tubus gewählt wird. Dafür spricht auch die Angabe im Text, dass sich mit dem Ambubeutel anschließend rasch eine Normalisierung der Sauerstoffsättigung erreichen ließ. Ob zuvor der Esmarch’sche Handgriff angewendet wurde, sollte sich durch die Befragung der Beteiligten klären ­lassen. Die Aussage, dass bei Schlaf-Apnoe-Syndrom die Sedierung primär durch einen Anästhesisten hätte erfolgen müssen, ist m. E. nicht korrekt. Die Formulierung in der Sedierungsleit­linie [5] lautet, dass bei Patienten mit höherem Risikoprofil die Hinzuziehung eines Anästhesisten erwogen  werden soll. Verpflichtend wäre die Anästhesie, wenn der Wortlaut wäre, dass bei höherem Risikoprofil ein Anästhesist zugezogen werden soll. Ob im konkreten Fall die Sedierung durch einen Anästhesisten ­erwogen wurde, lässt sich aus den Angaben im Artikel allerdings nicht beurteilen. 

Noch eine Bemerkung zu Ihrer einleitenden Aussage in der Zusam­menfassung, dass einer ERCP als invasivem Untersuchungsverfahren eine MRCP vorausgehen sollte: Diese generelle Darstellung muss differenzierter betrachtet werden. Bei z. B. eindeutigem sonografischen Nachweis einer Choledocholithiasis oder beim Vorliegen einer biliären Pankreatitis mit weitem Gallengang stellt eine MRCP sicher nur eine unnötige Verzögerung der Therapie und einen überflüssigen Ressourcenverbrauch dar. 

Insgesamt halte ich Ihre Begutachtung in dieser Form für nicht gerechtfertigt. Im beschriebenen Fall bestand neben der gesicherten Cholezystolithiasis eine mittlere Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer zusätzlichen Choledocholithiasis, die nach Leit­linie am besten durch eine Endosonografie, also eine invasive Unter­suchung, weiter abzuklären war. Ob auch bei einer Endo­sonografie ein Sedierungszwischenfall aufgetreten wäre, bleibt natürlich spekulativ, erscheint aber nicht ganz unwahrscheinlich. 

Das therapeutische Splitting bei gleichzeitigem Vorliegen von Gallengangs- und Gallenblasensteinen ist nach geltender Leit­linie das empfohlene Standardverfahren. Die Durchführung einer ERCP statt einer Endosonografie wäre dann korrekt gewesen, wenn die genannten Aspekte ausführlich mit dem Patienten besprochen waren und dieser unter dem Gesichtspunkt einer möglichen Intervention bei der ERCP diesem Vorgehen zugestimmt hätte. Ob dies bei der Patientenaufklärung so diskutiert wurde, lässt sich ohne Akteneinsicht nicht beurteilen. 

Die generelle Durchführung der Sedierung durch einen Anästhesisten bei allen Patienten mit erhöhtem Risiko ist nicht durch die Sedierungsleitlinie gefordert und auch bei den personellen und finanziellen Bedingungen in den deutschen Kliniken und Praxen in keinster Weise realisierbar. Gleichwohl muss diese Möglichkeit bei jedem Einzelfall natürlich in Erwägung gezogen werden. 

Dr. med. A. Bauer

Literatur

• 1 Lammert F et al. S3-Leitlinie der DGVS und der DGVC zur Diagnostik und Behandlung von Gallensteinen.  Z Gastroenterol. 2007;  45 971-1001
• 2 Hunt S. Changes in bile duct diameter after cholecystecomy: a 5-year prospective study.  Gastroenterology. 1989;  97 1485-1488
• 3 Catheline J M et al. Laparoscopic ultrasound is a complement to cholangiography for the detection of choledocholithiasis at laparoscopic cholecystectomy.  BJS. 2002;  89 1235-1239
• 4 Riciardi R et al. Effectiveness and long-term results of laparoscopic common bile duct exploration.  Surg Endosc. 2003;  17 19-22
• 5 Riphaus A et al. S3-Leitlinie Sedierung in der gastrointestinalen Endoskopie.  Z Gastroenterol. 2008;  46 1298-1330