Komplexbehandlungen, deren Dokumentation und das deutsche DRG-System

DRG-Systeme sollen Medizin transparent und kalkulierbar machen. Dazu benötigen sie verbindliche Dokumentationsregeln [1] und -systeme (ICD, OPS). Die Transparenz ermöglicht es den Kostenträgern, aus den ihnen im Rahmen der Abrechnung übermittelten Datensätzen, Verdachtsfälle von nach Art oder Höhe möglicherweise ungerechtfertigten Rechnungen zu identifizieren und dem MDK zur inhaltlichen und formalen Überprüfung vorzulegen. Die Überprüfung hat folgende Ziele [2]:

der Patient hätte gar nicht aufgenommen werden dürfen (primäre Fehlbelegung), die Länge der stationären Behandlung war nicht gerechtfertigt, der Patient hätte früher entlassen oder in ein Pflegeheim verlegt werden können (sekundäre Fehlbelegung), Merkmale von OPS-Ziffern sind nicht erfüllt.

Die Methodik des DRG-Systems wird jetzt auch in der Psychiatrie eingeführt. Dazu gibt der Fort- und Weiterbildungsartikel von Weih et al. [3] in diesem Heft eine Einführung. Wichtiger Unterschied zum DRG-System in den somatischen Disziplinen ist, dass die Leistungen tagesbezogen kalkuliert werden sollen. Dieser Ansatz ist dem deutschen DRG-System nicht völlig fremd, für die nicht monetär bewerteten DRGs der Anlage 3 müssen von den Krankenhäusern in den Budgetverhandlungen behandlungstagsbezogene Kalkulationen vorgelegt werden. In der Anlage 3 des DRG-Systems finden sich u. a. Leistungen der neurologischen Frührehabilitation, die heftigen MDK-Prüfungen unterzogen werden. Wie in der Psychiatrie definiert der OPS Inhalte für Komplexbehandlungen (z. B. die neurologische-neurochirurgische Frührehabilitation OPS 8 – 552, aber auch Intensivbehandlung OPS 8 – 980 und die Stroke-Unit-Behandlung 8 – 981). Hier legt der OPS Mindestmerkmale fest, auf deren Erfüllung sich die MDK-Prüfung bei entsprechender Frage der Kostenträger richtet [4].

Auch die psychiatrischen Leistungsziffern enthalten Definitionen und (teilweise) Mindestmerkmale, die genau zu beachten sind und deren Erfüllung zu dokumentieren ist, wenn die jeweilige Position in Abrechnung gebracht werden soll. Die Kollegen in den psychiatrischen und psychosomatischen Kliniken sind gut beraten, wenn sie aus den Anlaufschwierigkeiten der OPS-gerechten Dokumentation anderer Fächer lernen, in denen das DRG-System mittlerweile etabliert ist und der Konflikt mit dem MDK einer, wenn auch distanzierten, Kooperation gewichen ist. Ich kann aus eigener Erfahrung nur empfehlen, frühzeitig den Dialog mit dem MDK zu suchen, um die Modalitäten der Dokumentation zu vereinbaren.

Zur Kodierung von Prozeduren im Rahmen des OPS führt die Deutsche Krankenhausgesellschaft [5] aus:

„Die schlüssige Übereinstimmung von klinischer Dokumentation und der Codierung von Diagnosen und Prozeduren unter Beachtung der deutschen Codierrichtlinien ist unabdingbar, um Auseinandersetzungen mit den Kostenträgern bzw. Entgeltkürzungen nach MDK-Prüfverfahren zu vermeiden” (S. 28). „Zur Sicherstellung einer schlüssigen Übereinstimmung der klinischen Dokumentation mit der Codierung der Prozeduren unter Beachtung der Codierrichtlinien ist insbesondere Folgendes zu berücksichtigen.: (…) Belege für die Erfüllung der im OPS geforderten Mindestmerkmale bei der Abrechnung von sogenannten Komplexcodes” (S. 30 / 31).

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft sieht die Kliniken hinsichtlich der Dokumentation in einer Bringschuld. Ein Beispiel einer Vereinbarung über Inhalte und Dokumentation der Leistungserbringung unter einer Komplexbehandlungsziffer des OPS geben Himaj et al. [6].

Prof. Dr. C.-W. Wallesch

Literatur

• 1 INEK .Deutsche Kodierrichtlinien 2010. http://g-drg.de/cms/index.php/inek_site_de/content/view/full/ 2347
• 2 Widder B, Engelhardt A, Erbguth F , et al. Wann prüft der MDK im Krankenhaus?.  Akt Neurol. 2010;  37 35-42
• 3 Weih M, Kornhuber J, Hauth I et al. Kodierrichtlinien und Prozedurenkatalog innerhalb des neuen, leistungsorientierten Entgeldsystems für die stationäre Psychiatrie.  Fortschr Neurol Psychiat. dieses Heft
• 4 Wallesch C. Frührehabilitation und OPS 8 – 552.  Akt Neurol. 2009;  36 93-97
• 5 Deutsche Krankenhausgesellschaft .Die Dokumentation der Krankenhausbehandlung – Hinweise zur Durchführung, Archivierung und zum Datenschutz. Deutsche Krankenhaus-Verlagsgesellschaft. Düsseldorf; 2007 3. geänderte Auflage
• 6 Himaj J, Müller E, Fey B et al. Elzacher Konzept und Leistungskatalog der therapeutischen Pflege in der neurologischen Frührehabilitation (Phase B) unter der Vorgabe des OPS 8 – 552).  Die Rehabilitation. (im Druck)