Rituximab als effektive Therapie bei schwerster thrombotisch thrombozytopenischer Purpura (TTP)

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: Eine 26-jährige Patientin wurde aufgrund eines erhöhten Serumkreatinins (170 µmol/l) aus einem auswärtigen Krankenhaus übernommen. Es lag eine Thrombozytopenie (14 Gpt/l, WHO Grad IV) mit Anämie und erhöhter Laktatdehydrogenase (25,45 µmol/l) vor. Die Patientin war in reduziertem Allgemeinzustand, Haut und Schleimhäute waren blass und sie zeigte einen moderaten Sklerenikterus. In den ersten Stunden nach Aufnahme entwickelte sich eine deutliche Vigilanzeinschränkung ohne motorische und sensible Ausfälle.

Untersuchungen: Die Laborbefunde zeigten ein erhöhtes Gesamtbilirubin (73 µmol/l), ein erniedrigtes Haptoglobin (< 0,08 g/l), das freie Hämoglobin war erhöht (20,7 µmol/l) und es lagen im Blutausstrich 5,5 % Fragmentozyten vor. Der direkte und indirekte Coombs-Test waren negativ.

Diagnose, Therapie und Verlauf: Die Diagnose einer thrombotisch-thrombozytopenischen Purpura (TTP) wurde gestellt. Es wurde mit täglichen Plasmaseparationen gegen Frischplasma begonnen. Zusätzlich erfolgte eine Kortikosteroidtherapie. Das später eingetroffene Ergebnis der ADAMTS13-Aktivität war < 2 % und es ließen sich Autoantikörper gegen diese Protease nachweisen. Nach initialer Besserung kam es nach 4 Tagen zu einer motorischen und sensorischen Aphasie. Aufgrund einer progredienten Thrombozytopenie wurde die Immunsuppression um die insgesamt 4-malige Gabe von 375 mg/m² Körperoberfläche Rituximab (Gesamtdosis jeweils 640 mg) im Abstand von jeweils 7 Tagen erweitert. Im Verlauf von 2 – 3 Wochen kam es zu einem sehr zögerlichen Anstieg der Thrombozytenzahlen. Die Plasmapherese-Therapien konnte nach insgesamt 65-maliger Durchführung beendet werden. Die Patientin hatte 9 Monate nach der letzten Plasmapherese normale Thrombozytenwerte und eine normale Nierenfunktion.

Folgerung: Bei schwerster Autoantikörper-vermittelter TTP kann die Gabe des anti-CD20-Antikörpers Rituximab zusätzlich zur Standardtherapie durch Plasmapherese effektiv sein.

Abstract

History and admission findings: A 26-year-old woman was admitted from another hospital because of an increased serum creatinine (170 mol/l). She was found to have a thrombocytopenia (14Gpt/l, WHO grade IV) with anaemia and a raised lactate dehydrogenase (25.45 mol/l). The patient was in a reduced general state when admitted to this hospital. Her mucosal membranes were pale and she had moderate scleral icterus. During the first few hours she became clearly less alert but without motor or sensory deficits.

Investigations and diagnosis: Laboratory tests showed an increased total bilirubin (73 mol, decreased haptoglobin (< 0.08 g/l), free hemoglobin was raised (20.7 mol/l) and the blood smear showed 5.5% fragmentocytes. Direct and indirect Coombs tests were negative.

Diagnosis, treatment and course: Thrombotic thrombocytic purpura (TTP) was diagnosed. Daily plasmapheresis with fresh plasma replacement and administration of corticosteroids was initiated. ADAMTS13 activity (reported later) was < 2 % and antibodies against this protease were demonstrated. After initial improvement a motor and sensory aphasia occurred. Because of progressive thrombocytopenia, immunosuppression with a total of four doses of 375 mg/m2/bsa rituximab was undertaken (640 mg each), every seven days. Over the next two to three weeks the platelet count very slowly rose. The plasmapheresis was ended after a total of 65 sessions. Nine months after the last plasmapheresis the platelet count and renal functions were normal.

Conclusion: Severe autoantibody TTP can be successfully treated by administering rituximanb, an anti-CD20 antibody, in addition to the standard treatment with plasmapheresis.

Schlüsselwörter

thrombotische Mikroangiopathie - thrombotisch thrombozytopenische Purpura - ADAMTS 13 - Rituximab - Plasmapherese

Keywords

thrombotic microangiopathie - thrombotic thrombocytopenic purpura - ADAMTS 13 - Rituximab - plasmapheresis

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