Die akute Tubulusnekrose¹

Zusammenfassung

Nach Erörterung ätiologischer und pathophysiologischer Probleme wird an 27 eigenen Fällen über die akute Tubulusnekrose berichtet.

Der Verlauf wurde, von anderen Einteilungsschemata abweichend, in eine Schädigungs-, Insuffizienz- und Restitutionsphase gegliedert. Das Insuffizienzstadium, durch zunehmende Azotämie gekennzeichnet, dauerte 4 bis 25, im Mittel 11,5 Tage [durchschnittlicher Rest-Stickstoffanstieg im Blut 27mg%/Tag, Oligurie 0 bis 18 Tage (Mittel 7)]. Die Azotämie beruht im wesentlichen auf einer Harnstoffanhäufung, die der Rest-N-Steigerung parallel geht, während dies für Harnsäure und die mit der Xanthoproteinreaktion erfaßbaren Substanzen nicht gilt. 17 Patienten mußten zur Überbrückung der Insuffizienzphasen mit der extrakorporalen Hämodialyse behandelt werden; bei ihnen betrugen die maximalen Rest-Stickstoffwerte 204 bis 378 mg%. Bei den konservativ behandelten Kranken lag der höchste Rest-N-Wert zwischen 108 und 476 mg%. In den meisten Fällen entwickelte sich in der Insuffizienzphase eine Hyperkaliämie; doch erfolgte kein weiterer Anstieg des Serumkaliumspiegels, sobald die 24-Stunden-Harnmengen 900 ccm überschritten. Die Serumnatrium- und Chloridkonzentrationen bewegten sich im allgemeinen im Bereich der unteren Grenze der Norm. Eine Anhäufung anorganischen Phosphats im Serum fand sich im wechselndem Umfang, ohne feste Relation zur Höhe des Rest-Stickstoffs. Regelmäßig entwickelte sich im Laufe der Insuffizienzphase eine Anämie. Der Abfall des Rest-Stickstoffs zur Norm in der Restitutionsphase beanspruchte 3 bis 22 Tage (Mittel 11). Die Harnmengen erreichten im Beginn des Restitutionsstadiums meist ihr Maximum (2500 bis 6300 ccm). Die Serumkaliumkonzentrationen sanken dabei im Mittel auf einen Tiefstwert von 3,5 mval/l ab. Unter ernsten Komplikationen standen septische Allgemeininfektionen im Vordergrund. Als Indikation für die extrakorporale Dialyse wurden Serumkaliumspiegel über 7 mval/l, Azidosen mit Abfall des Bikarbonats unter 12 mval/l sowie Zeichen deutlicher urämischer Intoxikation angesehen. Ein Grenzwert des Rest-N oder einer anderen harnpflichtigen Substanz wurde nicht als Indikation festgelegt. Von den 27 Patienten starben 10. Frühzeitigere Einweisung zur Dialysetherapie und Beherrschung der komplizierenden Infekte hätten das Ergebnis wahrscheinlich verbessert, da zwei Kranke kurz nach der Klinikaufnahme und drei infolge Hinzutretens therapieresistenter Allgemeininfektionen ad exitum kamen. Nachbeobachtungen bei 14 Patienten zeigten unter anderem, daß die Werte der Inulin- und Paraaminohippurat-Clearance noch Monate nach der Erkrankung eingeschränkt sind und offenbar die untere Grenze der Norm nicht ganz wieder erreichen. Für Übergang in chronisches Nierensiechtum ergaben sich jedoch keine Hinweise.

Summary

After a discussion of various problems of aetiology and pathological physiology, the findings in 27 personal cases of acute renal tubular necrosis are described. The clinical course could be grouped into three phases, “damage”, “insufficiency” and “restitution”. The phase of restitution, characterized by progressively severe azotaemia, lasted 4 to 25 (average of 11œ) days, with an average rise in NPN of 27 mg.% per day and an oliguria lasting up to 18 days (average of 7), The azotaemia fundamentally was due to an accumulation of urea, which went parallel with the increase in NPN, while this did not occur for uric acid and other substances tested by the xanthoprotein reaction. Haemodialysis had to be used in 17 cases in order to bridge the phase of insufficiency (maximal NPN of 108 to 476 mg.%). In most cases hyperkalaemia developed during this phase, but there was no further increase in serum potassium, once the volume of 24-hour urine had exceeded 900 ml. Serum sodium and chloride levels were in general at the lower limit of normal. There was a variable increase in inorganic phosphates, without definite correlation with the level of NPN. An anaemia always developed in this phase. The fall to normal of the NPN during the phase of restitution lasted from three to 22 days (mean of 11). The volume of urine usually reached its maximum at the beginning of the phase of restitution (2,500 to 6,300 ml.). During this stage the minimal serum potassium level fell to a mean value of 3.4 mEq/L. Generalized septic conditions were the most prominent complications. Indications for haemodialysis were a serum potassium level of more than 7 mEq/L., an acidosis associated with a fall of bicarbonate to less than 12 mEq/L., and definite signs of uraemic intoxication. Of the 27 patients, 10 died. Earlier admission for haemodialysis and control of the complicating infections might Well have improved the result, since two patients died shortly after admission and three others died of generalized infections which resisted treatment. Follow-up examination of 14 patients revealed, among other findings, that inulin and PAH clearances remained depressed many months afterwards and apparently never quite reached the lower limit of normal. However, there was no evidence for a transformation into chronic renal disease.

Resumen

La necrosis tubular aguda. II: Clínica

Después de discutir problemas etiológicos y fisiopatológicos se comunican más detalles de la necrosis tubular aguda a base de 27 casos propios. — Dejando a un lado otros esquemas de clasificación, se subdivide el transcurso en una fase de damnificación, insuficiencia y restitución, respectivamente. La fase de insuficiencia, caracterizada por azotemia creciente, duraba de 4 a 25 días, con un promedio de 11,5 días (promedio del aumento del N residual en la sangre = 27 mg.%/por día, oliguria de 0 a 18 días —con un promedio de 7). La azotemia es debida en lo esencial a una acumulación de urea, que marcha paralela con el aumento del N residual, mientras que esto no vale para el ácido úrico ni para las substancias comprobables con la reacción de xantoproteína. 17 enfermos tenían que ser tratados con la hemodiálisis extracorporal, para vencer las fases de insuficiencia; los valores máximos de N residual importaban en los mismos de 204 a 378 mg.%. En los enfermos tratados de un modo conservador, el valor máximo de N residual estaba comprendido entre 108 y 476 mg.%. En la mayoría de los casos se desarrolló en la fase de insuficiencia una hipérpotasiemia; no obstante, el nivel del potasio sérico no subió más, tan pronto como las cantidades de orina de 24 horas sobrepasó los 900 cm³. Las concentraciones de sodio y cloruro séricos se movían generalmente dentro del límite inferior de la norma. Una acumulación de fosfato inorgánico en el suero se hallaba en extensión diversa, sin relación fija con la cantidad de N residual. Con regularidad se desarrollaba una anemia en el curso de la fase de insuficiencia. El descenso del N residual a la norma en la fase de restitución, necesitaba de 3 a 22 días (11 como promedio). Las cantidades de orina alcanzaban su máximo (de 2500 a 6300 cm³) las más de las veces al comenzar la fase de restitución. Las concentraciones de potasio sérico descendían aquí por término medio al valor más bajo de 3,4 mval./l. Entre las complicaciones serias ocupaban el primer plano infecciones sépticas generales. Como indicación de la diálisis extracorporal se consideraban un nivel de potasio sérico superior a 7 mval./l., acidosis con descenso del bicarbonato por debajo de 12 mval./l. así como síntomas claros de intoxicación urémica. Un valor límite de N residual o de otra substancia sujeta a la orina no fue fijado para establecer la indicación. De los 27 enfermos murieron 10. Una hospitalización más temprana para la terapia de diálisis y la dominación de las infecciones complicadas habrían mejorado probablemente el resultado, ya que dos enfermos murieron a poco de ingresar en la clínica y tres a consecuencia de agregarse infecciones generales resistentes a la terapia. Observaciones posteriores en 14 enfermos mostraban, entre otros detalles, que los valores de la clearance de inulina y paraaminohipurato continúan restringidos todavía meses después de la afección y que, por lo visto, no vuelven a alcanzar del todo el límite inferior de la norma. No obstante, no resultaban indicios de haberse pasado a un padecimiento renal crónico.