Die solitäre Exulceratio simplex (Dieulafoy) als Ursache massiver Intestinalblutungen

Zusammenfassung

Die Therapie einer akuten Intestinalblutung muß sich nach Schwere und Ursache der Blutung richten. Die Blutungsschwere wird nach klinischen Gesichtspunkten in vier Stadien eingeteilt. Neben den Hauptblutungsursachen Ulkus, portale Hypertension, hämorrhagische Gastritis, Divertikel und Tumoren gibt es einen ganzen Katalog seltener Blutungsquellen, und in jeder Zusammenstellung finden sich ungeklärte Fälle. Unter diesen scheint die Exulceratio simplex Dieulafoy gar nicht so selten zu sein. Sie ist gekennzeichnet durch eine plötzliche, massive Intestinalblutung — meist ohne Magenanamnese —, die zur Laparotomie zwingt. Die Blutungsquelle ist niemals von außen, sondern erst nach hoher Gastrotomie im Fundus- oder Corpusbereich des Magens zu findén. Man sieht eine spritzende Blutung aus scheinbar unveränderter Schleimhaut oder einem linsengroßen Schleimhautdefekt mit prominenter blutender Arterie; histologisch reicht die Exulceratio simplex Dieulafoy nur in die Mucosa oder Muscularis mucosae hinein. Oft besteht eine Begleitgastritis. Die Therapie besteht in der Umstechung der blutenden Stelle oder in der Exzision der Exulceratio mit Umstechung des blutenden Gefäßes. Eine Resektion ist nur ausnahmsweise, wenn eine Ulkusanamnese besteht, angezeigt. Vor einer „blinden unteren Magenresektion” bei Intestinalblutungen kann nicht nachdrücklich genug gewarnt werden.

Summary

Circumscribed high gastric ulceration was the cause of massive intestinal bleeding in five out of 218 cases. It occurred usually without previous symptoms referable to the gastrointestinal tract. At laparotomy no bleeding source was found on external inspection of the stomach but the ulceration was located after high gastrostomy in the fundus or body of the stomach. There is discrete squirting of blood from a seemingly unaltered mucosa or a tiny (pea-size) mucosal defect with a prominent bleeding artery at its centre. Histologically this form of ulceration (exulceratio simplex of Dieulafoy) only extends into the mucosa or muscularis mucosae. It is often associated with gastritis. Surgical treatment consists of placing a purse-string suture around the bleeding point or excising the ulceration followed by purse-string occlusion of the bleeding vessel. Gastric resection is only rarely indicated. Blind lower gastric resection should never be performed for massive intestinal bleeding.

Resumen

La ulceración simple solitaria (Dieulafoy) como causa de hemorragias intestinales masivas

El tratamiento de una hemorragia intestinal aguda se tiene que adaptar a la gravedad y etiología de la hemorragia. La gravedad de la hemorragia se divide en cuatro estadios desde un punto de vista clínico. Junto a las causas principales de hemorragia como ulcus, hipertensión portal, gastritis hemorrágica, divertidnos o tumores hay una gran cantidad de fuentes hemorrágicas raras, y en cada recopilación se encuentran casos sin aclarar. Entre éstos, la ulceración simple de Dieulafoy no parece ser tan rara y se caracteriza por una hemorragia intestinal súbita y masiva (en la mayoría de los casos sin antecedentes gástricos), que obliga a la laparotomía. El origen de la hemorragia no se encuentra nunca por fuera, sino, sólo tras gastrectomía alta, en el cuerpo o fondo gástrico. Se encuentra una hemorragia inyectada procedente de la mucosa aparentemente inalterada o de un defecto de la mucosa del tamaño de una lenteja con arterias prominentes sangrantes; histológicamente la ulceración simple de Dieulafoy sólo invade la mucosa o la muscularis mucosáe. Frecuentemente existe una gastritis acompañante. El tratamiento consiste en la sutura circular de la zona sangrante o en la escisión de la ulceración con sutura circular del vaso sangrante. Sólo excepcionalmente esta indicada una resécción, cuando exista una anamnesis gástrica. Nunca se puede prevenir bastante ante una “resección ciega baja del estómago” en hemorragias intestinales.