Der retrograde aorto-mesenteriale Bypass mit links retrorenalem Verlauf („französischer Bypass“) bei der Behandlung der akuten und chronischen viszeralen Ischämie

Zusammenfassung

Hintergrund: Zur operativen Therapie der akuten und chronischen viszeralen Ischämie stellten Leschi u. Mitarb. im Jahr 2001 eine neue Bypassführung zur Perfusionsverbesserung der A. mesenterica superior (AMS) vor. Sie berichteten von einem retrograden aorto-mesenterialen Bypass mit extraanatomischer bogenförmiger Führung hinter dem linken Nierenstiel. Aufgrund der umständlichen korrekten anatomischen Benennung dieser Gefäßrekonstruktion wurde der Bypass nach dem Ursprungsland der Erstbeschreibung klinikintern „französischer Bypass“ genannt. Patienten und Methoden: In unserer Klinik wurden zwischen Januar 2002 und Dezember 2007 84 Patienten wegen einer akuten oder chronischen viszeralen Ischämie operativ behandelt. Davon erhielten 27 Patienten einen „französischen Bypass“. Die prä-, intra- und postoperativen Patientendaten wurden retrospektiv den Krankenblättern entnommen. Die Nachuntersuchung wurde durch eine ambulante Einbestellung der Patienten zur Erhebung der anamnestischen und klinischen Situation sowie zur Durchführung einer Duplexsonografie der Viszeralarterien sichergestellt. Ergebnisse: Die Gruppe dieser 27 Patienten hatte einen Altersdurchschnitt von 55,0 Jahren (Spanne: 29–81 Jahre) und teilte sich in 21 Frauen (78,6 %) und 6 Männer (21,4 %) auf. Leitsymptom aller Patienten war ein Abdominalschmerz unterschiedlicher Intensität. Vierzehn Patienten klagten zudem über eine Schmerzzunahme nach Nahrungsaufnahme (Angina abdominalis) und 12 Patienten über einen ungewollten Gewichtsverlust. Als ­Bypassmaterial wurde bei 18 Patienten (66,7 %) ein Teilstück der V. saphena magna und bei 9 Patienten (33,3 %) eine Prothese (8 mm ring­ver­stärkte PTFE-Prothese) verwendet. Neben 10 Patienten mit ausschließlicher Rekonstruktion als französischer Bypass wurden bei 12 Patienten noch weitere viszerale Revaskularisationen durchgeführt. Die Krankenhausmortalität lag insgesamt bei 18,5 %, wobei 4 der 5 verstorbenen Patienten in einer viszeralen Akutsituation operiert wurden. Dies entspricht einer Mortalität der Akutpatienten von 30,8 % und der Elektivpatienten von 7,1 %. Bei 14 Patienten war bis zur Entlassung keine Revision notwendig, 8 Patienten wurden entweder operativ (n = 6) oder interventionell (n = 2) nachbehandelt. Bei den überlebenden Patienten fand sich zum Entlassungszeitpunkt aus dem Krankenhaus eine primäre Funktionsrate von 54,6 % (12 von 22 Patienten) und eine sekundäre Durchgängigkeit von 81,8 % (18 von 22 Patienten). Bei dem ­Endpunkt „abdominelle Beschwerdefreiheit“ konnten somit ­ins­gesamt 14 von 27 (51,9 %) Patienten nach einem mittleren ­Zeit­intervall ab Primäroperation von 38,9 Monaten (Spanne 3–84 Monate) von der viszeralen Gefäßrekonstruktion profitieren, wobei jeweils 7 Patienten in einer Akut- bzw. Elektivsituation operiert wurden. Schlussfolgerungen: Die Anlage eines „französischen Bypasses’“ stellt eine gute operative Option zur Revaskularisation der AMS dar, da die Vorteile der ante- und retrograden Bypassführung kombiniert werden können. Des Weiteren können mit diesem Verfahren Viszeralgefäße rekonstruiert werden, bei denen durch langstreckige, weit in die Gefäßperipherie reichende Stenosen lokale Desobliterationen technisch nicht möglich sind. Die perioperative Mortalität und Morbidität ist entsprechend der Ausgangslage der Patienten in der Akutsituation akzeptabel. Der Benefit der Patienten im Langzeitverlauf, sowohl durch Vermeidung einer Darmgangrän, als auch abdominelle Beschwerdefreiheit, ist hoch.

Abstract

Background: In 2001 Leschi et al. [11] published a new method to improve perfusion of the superior mesenteric artery (SMA) in operative therapy of acute and chronic visceral ischemia. They presented a retrograde aorto-mesenteric bypass following an arcuate course behind the left renal pedicle. Due to the intricate correct anatomic description of this vascular reconstruction this loop bypass was named the “French bypass”. Patients and Methods: In our department 84 patients underwent surgery because of an acute or chronic visceral ischemia between January 2002 and December 2007. Out of these patients 27 received a “French bypass”. The pre-, intra-, and postoperative data were collected from the patient hospital files retrospectively. The follow-up consisted of a review of the patient history and clinical findings in an outpatient setting, combined with a duplex sonography of the visceral arteries. Results: The group of 27 patients had an average age of 55.0 years: (range: 29–81 years) and consisted of 21 women (78.6 %) and 6 men (21.4 %). The cardinal symptom of all patients was abdominal pain of variable intensities. 14 patients complained about an increased pain post ingestion (abdominal angina) and 12 patients about an involuntary loss of weight. Bypass material was autologous saphenous vein in 18 patients (66.7 %) and in 9 patients (33.3 %) an 8-mm ring-enforced PTFE prosthesis. Apart from 10 patients who only received the French bypass, we performed comprehensive visceral revascularisations in 12 patients. Overall hospital mortality was 18.5 %; 4 out of the 5 deceased patients had undergone surgery due to acute visceral ischemia. The mortality of patients with acute visceral ischemia was 30.8 % and of patients with chronic visceral ischemia 7.1 %. Eight patients had a revision before ­discharge from hospital (surgery n = 6, interven­tional n = 2). Primary and secondary patencies of the bypasses of the surviving patients were 54.6 % (12 out of 22 patients) and 81.8 % (18 out of 22 patients), respectively. Concerning the end-point “freedom from abdominal complaints” 14 out of 27 patients (51.9 %) benefited after a mean follow-up of 38.9 months (range: 3–84 months), 7 patients each in the acute and chronic viceral ischemia group. Conclusions: The implantation of a “French bypass” represents a good option to reconstruct the SMA, combining the advantages of ante- and retrograde visceral bypasses. Furthermore this ­bypass procedure allows to reconstruct distal segments of the ­superior mesenteric artery in cases when long distance and peripheral stenosis impeded local thromendarterectomy. Perioperative morbidity and mortality are acceptable when the acute clinical situation is taken into account. The long-term benefit for the patients with regard to the prevention of intestinal ischemia and also the freedom from complaints is high.

Schlüsselwörter

viszerale Ischämie - aorto-mesenterialer Bypass

Key words

visceral ischemia - aorto-mesenteric bypass

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