L'extirpation des adénomes hypophysaires par voie trans-sphénoïdale

RESUME

La résection de l'adénome hypophysaire par voie nasale, voie décrite par Hirsch en 1910, empruntée dans la suite par Cushing, Leriche et Wertheimer, encore actuellement couramment utilisée par Dott, était tombée en désuétude en regard de la voie sous-frontale jouissant de la faveur de la plupart des neurochirurgiens. Le présent travail est consacré à son étude critique et à sa réhabilitation. Nouveautés proposées: Collaboration oto-rhinolaryngologique et contrôles radiologiques per-opératoires.

Technique. Anesthésie générale sous intubation. Tamponnement buccal. Anesthésie large du sillon gingival supérieur à la novocaïne adrénalinée. Malade en décubitus dorsal. Incision muqueuse horizontale dans le sillon gingivo-labial d'une canine à l'autre. Dégagement de la muqueuse du plancher antérieur des fosses nasales et de l'épine nasale antérieure. Décollement de la muqueuse de proche en proche de la cloison cartilagineuse, puis de la cloison osseuse. Mise en place de l'écarteur éclairant de Dott. Résection de la cloison jusqu'au bord postérieur du vomer. Une pointe métallique enfoncée à ce moment dans le sinus sphénoïdal permet de contrôler radiologiquement la direction et la voie d'abord. Ouverture du sinus et élargissement de la brèche jusqu'à 15 mm. Curetage muqueux au cas, le plus fréquent, où la tumeur n'a pas envahi le sinus. Un index opaque (pointe ou boule) placé contre le toit du sinus permet un contrôle radiologique de l'endroit où doit porter la trépanation du plancher sellaire. Ouverture de la selle, incision en croix de la dure-mère. Résection de la tumeur par aspiration ou curetage. 3ème contrôle radiologique après mise en place d'un repère contre le toit ou la paroi postérieure de la selle, indiquant la limite permise du curetage. Mise en place de spongel, accolement des muqueuses médianes par tamponnement des deux fosses nasales. Suture de la muqueuse. Suites opératoires généralement simples. Mêches enlevées le 3ème jour.

Avantages de la voie nasale. Constitués essentiellement par la bénignité de l'intervention qui ne dépasse pas l'ampleur de la technique Orl simple de la résection de la cloison nasale, et par l'absence de traumatisme des nerfs optiques dont la fonction est rétablie plus rapidement et plus sûrement.

SUMMARY

The trans-phenoidal route for the removal of pituitary adenomas which was first described in 1910 by Hirsch, and afterwards used by Cushing, Leriche and Wertheimer is still being used at the present by Dott, although on the whole it had fallen into desuetude, as opposed to the subfrontal route which is favoured by the majority of neurosurgeons. The present work is devoted to a critical study of this route and to the possibilities of its revival –the new points suggested are collaboration with the otorhinolaryngologist and x-ray control during operation. (A. K. Henry[1]) suggested an approach with x-ray control, nearly 40 years ago and mentions in his book similar work which had been done by de Martel.)

Technique. Endotracheal anaesthesia. Packing of the mouth. Extensive anaesthesia of the upper gingival sulcus with novocaine and adrenalin. Patient supine. Horizontal incision in gingivo-labial sulcus from one canine to the other. Separation of mucous membrane from floor of anterior nasal fossae and the nasal septum. Gradual stripping of the mucous membrane first from the cartilaginous and then the bony, nasal septum. Insertion of Dott's illuminated retractor. Resection of the septum as far as the posterior border of the vomer. A metal guide placed in the sphenoidal sinus allows x-ray control of the direction of the approach. Then the sinus is opened and the bone defect enlarged to 15 mms. In most cases the tumour has not invaded the sinus and its mucous membrane is curetted. A marker is placed against the roof of the sinus for further x-ray control to show the point where the floor of the sella is to be opened. The sella is opened, cruciate incision in the dura. Tumour removed by suction or curettage. The third x-ray control is made after putting a marker in position against the roof or posterior wall of the sella, showing the limits allowed for curettage. Cavity packed with gelfoam and the midline mucous membrane brought into apposition by packing the nasal fossae. Suture of mucous membrane. Postoperative course usually straightforward. Packs removed third day.

Advantage of Nasal Route. Particularly the simplicity, and harmlessness of the operation which is no more serious than a simple submucous resection and the absence of any damage to the optic nerves, whose function returns more quickly and certainly. (With modern surgical and anaesthetic technique the difficulties and dangers are not likely to be greater with the transfrontal approach–in fact, they are probably less. C.L.)

ZUSAMMENFASSUNG

Die Resektion des Hypophysenadenoms auf nasalem Wege, von Hirsch 1910 erstmals beschrieben, später von Cushing, Leriche und Wertheimer wieder aufgenommen und heute noch hauptsächlich von Dott angewandt, wurde von den meisten Chirurgen zugunsten des subfrontalen Zugangs aufgegeben. Die vorliegende Arbeit befaßt sich mit der kritischen Würdigung der nasalen Methode und ihrer Rehabilitierung. Als neu werden vorgeschlagen: Zusammenarbeit mit dem Otologen sowie intraoperative Röntgenkontrollen.

Technik. Intubationsnarkose. Buccale Tamponade. Ausgedehnte Lokalanästhesie der Gingiva im Bereich des Fornix vestibuli sup. mit Novocain-Suprarenin. Patient in Rückenlage. Horizontale Schleimhautinzision in der Gingivo-Labialfalte von einem Eckzahn zum anderen. Ablösen der Schleimhaut vom vorderen Boden der Nasenhöhlen und von der Spina nasalis ant. Schrittweises Abschieben der Schleimhaut vom knorpeligen und dann vom knöchernen Septum. Einsetzen des Dottschen Spreizers. Resektion der Nasenscheidewand bis zum hinteren Rand des Vomers. Eine jetzt in den Sinus sphenoides eingedrückte Metallmarke ermöglicht, die Richtung des Zugangsweges radiologisch zu kontrollieren. Eröffnung des Sinus und Erweiterung der Öffnung auf 15 mm. Ausräumen der Schleimhaut, wenn – wie meist – der Tumor den Sinus noch nicht erreicht hat. Eine gegen das Sinusdach plazierte Kontrastmarke (spitz oder rund) zeigt nun auf dem Röntgenbild die Stelle, an der die Trepanation des Sellabodens erfolgen muß. Eröffnung der Sella, kreuzförmige Inzision der Dura. Resektion des Tumors durch Absaugen oder Auslöffeln. Dritte Rö.-Kontrolle nach Anbringen einer Marke an Dach oder Hinterwand der Sellagrube, um die Grenze der Ausräumung festzulegen. Einlage von Spongioprot, Vereinigung der medialen Nasenschleimhäute durch Tamponade beider Nasenhöhlen. Schleimhautnaht. Operationsfolgen im allgemeinen gering. Entfernung der Tampons am dritten Tag.

Die Vorteile des nasalen Zugangs sind hauptsächlich der schonende Eingriff – er ist nicht wesentlich ausgedehnter als die einfache Orlsche Septumresektion – und das Fehlen einer Opticusschädigung, dessen Funktion schneller und sicherer zurückkehrt.

RESUMEN

La resección del adenoma hipofisario por via nasal, via descrita por Hirsch en 1910, copiada a continuación por Cushing, Leriche y Wertheimer, todavía actualmente corrientemente utilizada por Dott, ha caído en el desuso con respecto a la via subfrontal que goza de la preferencia de la mayor parte de los neurocirujanos. El presente trabajo está consagrado a su estudio crítico y a su rehabilitación. Novedades propuestas: Colaboración otorrinolaringológica y controles radiológicos preoperatorios.

Técnica. Anestesia general por intubación. Taponamiento bucal. Anestesia larga del sillón gingival superior mediante novocaína-adrenalina. Posición en decúbito dorsal. Incisión mucosa horizontal en el sillón gíngivo-labial de un canino a otro. Despegamiento de la mucosa de la parte anterior del suelo de la fosas nasales y de las espina nasal anterior. Desencolamiento de la mucosa del tabique cartilaginoso, y después del tabique óseo. Colocación de la sonda de exploración de Dott. Resección del tabique hasta el borde posterior del vómer. Un punto metálico dado en este momento en el seno esfenoidal permite controlar radiológicamente la dirección y la via de abordaje. Apertura del seno y alargamiento de la incisión hasta 15 mm. Raspamiento mucoso en el caso, el más frecuente, en el que el tumor no ha invadido el seno. Un contraste opaco (punta o bola) situado contra el techo del seno permite un control radiológico del lugar donde debe llevarse a cabo la trepanación del suelo de la silla. Apertura de la silla, incisión en cruz de la duramadre. Resección del tumor por aspiración o raspamiento, tercer control radiológico después de la colocación de una señal junto al techo o junto a la parte posterior de la silla indicando el límite permitido al raspamiento. Colocación de fibrina. Pegamiento de la mucosa mediana por taponamiento de las dos fosas nasales. Sutura de la mucosa. Continuación operatoria generalmente simple Puntos levantados el tercer día.

Ventajas de la via nasal. Están constituidas esencialmente por la benignidad de la intervención que no sobrepasa el empleo de la técnica otorrinolaringológica simple de la resección del tabique nasal y por la ausencia de traumatismo de los nervios ópticos donde la función se rehabilita más rápida y seguramente.

2 Arnold K. Henry: Exposure of Long Bones and other Surgical Methods. John Wright, Bristol 1927.

1 Assistant du Dr. Richier, chef du service O.R.L. de l'Hôpital Foch.

2 Arnold K. Henry: Exposure of Long Bones and other Surgical Methods. John Wright, Bristol 1927.