Le traitement des syndromes parkinsoniens par la destruction du pallidum interne

SUMMARY

The author describes his method of pallidal destruction using a stereotaxic technique.

As it appears to be the best means at our disposal for the treatment of the Parkinsonian syndrome, pallidal destruction has already been performed on 70 previous occasions by the author by open operation, using a sub-frontal approach and following the optic tract. He has replaced this more recently by an easy stereotaxic method of his own devising.

He locates the point X where the destructive lesion must be placed in the pallidum, in the following manner:- In the sagittal plane 15.5 mm. from the ependyma of the lateral wall of the third ventricle, in the coronal plane 3.5 mm. behind a “base-line” joining the posterior border of the anterior commisure to the infundibular recess (Fig. 2), and in the horizontal plane at the junction of the lower ⁴/₅ and the upper ¹/₅ of this line.

The technique is as follows: An antero-posterior projection with lead markers fixed on the outer table of the skull in the region of lambda and bregma, allows the careful fixation of the three median screws of the stereotaxic apparatus in the mid-line sagittal plane (Fig. 1). The horizontal line passing through point X is determined by two laterally placed guides, which are superimposed under radiological control, using image intensifiers (Figs. 2 and 4). The point X on this line is then reached from above and behind along a parasagittal plane strictly parallel to the mid-line.

Analysis of Results: Favourable results in cases of progressive Parkinson's disease have not been maintained beyond 4 years. Bilateral Parkinson's disease has also been operated on with success, either by unilateral pallidal destruction, or by operation on the opposite side after rigourous E.E.G. control have given the indication for the second intervention, if the destructive effects of the first are not too extensive. The author is also practising the same procedure for choreic movements and hemi-ballismus, but he appears to be much more cautious about the results in the athetoses.

ZUSAMMENFASSUNG

Verfasser beschreibt seine Methode der gezielten Pallidotomie. Nachdem er die Pallidotomie früher 70mal offen durchgeführt hat — wobei er einen frontalen Zugang benutzte und dann dem Sehnerven folgte –, ersetzte er diese jetzt durch einen einfacheren, von ihm erstmalig beschriebenen stereotaktischen Eingriff.

Hierbei wird der Punkt x – das ist der Pallidumbereich, in dem die Destruktion liegen soll – folgendermaßen bestimmt: In der ap-Ebene 15,5 mm vom Ependym der Seitenwand des 3. Ventrikels, in der seitlichen Ebene 3,5 mm hinter einer „Basislinie”, die den hinteren Rand der vorderen Kommissur mit dem Recessus infundibularis verbindet (Abb. 2), und in der Horizontalebene am Übergang der unteren ⁴/₅ zum oberen ¹/₅ dieser Linie.

Die Technik ist folgende: Durch eine ap-Aufnahme mit Markenplomben, die auf dem Schädel im Bereich des Vorderkopfes und der Lambdanaht angebracht sind, ist eine genaue Fixation der 3 mittleren Schrauben des Zielapparates in der cranio-encephalen Mittellinie möglich (Abb. 1). Die durch den Punkt x gehende horizontale Linie wird durch zwei seitlich angebrachte Markierungen, die unter röntgenologischer Kontrolle mit einem Schirmbildverstärker zur Deckung gebracht werden, bestimmt (Abb. 2 u. 4). Erreicht wird der auf dieser Linie liegende Punkt x durch einen hinteren oberen Zugang parasagittal genau parallel zur Medianebene.

Besprechung der Ergebnisse: Beim Altersparkinson konnten gute Resultate nicht länger als 4 Jahre beobachtet werden. – Auch beidseitige Parkinsonisten wurden mit Erfolg operiert. Hier wurde entweder eine einseitige Pallidotomie oder ein doppelseitiger Eingriff durchgeführt. Letzterer allerdings nur nach genauer EEG-Kontrolle, die den zweiten Eingriff nur dann als indiziert erscheinen läßt, wenn die Zerstörung beim ersten nicht zu ausgedehnt war. Der Verfasser wendet dieselbe Operationsmethode bei den choreatischen und ballistischen Bewegungsstörungen an. Bei den athetotischen Formen wird die Indikation zurückhaltender gestellt.

RESUMEN

El autor describe su método estereotáctico de destrucción del pálido.

Siendo el mejor medio terapéutico que existe actualmente contra el síndrome parkinsoniano, la destrucción del globo pálido fué utilizada, en épocas anteriores, por el autor en 70 casos siguiendo la técnica neuroquirúrgica a cielo abierto por vía subfrontal a lo largo de la cintilla óptica. Recientemente ha reemplazado este método por otro estereotáctico sencillo y de su invención.

El autor sitúa el punto X, región palidal donde debe efectuarse la destrucción, de la forma siguiente: en el plano sagital a 15'5 mms. del epéndimo de la pared lateral del tercer ventrículo; en el plano frontal a 3'5 mms. por detrás de una «línea de base», que une el borde posterior de la comisura anterior al receso premamilar (fig. 2); y en el plano horizontal en la unión de los ⁴/₅ inferiores de esta última línea con el ¹/₅ superior de la misma.

Desde el punto de vista técnico: una proyección del plano de la hoz del cerebro sobre puntos de referencia de plomo fijados a la tabla externa del cráneo a nivel de lambda y de bregma, permite la fijación rigurosa de las tres roscas medianas del aparado estereotáctico en el plano medio sagital cranioencefálico (fig. 1). La línea horizontal, que pasa por el punto X viene determinada por dos guías cráneolaterales que se superponen, bajo control radiológico, con un amplificador de brillo (figs. 2 y 4). El punto X, situado sobre esta línea, se alcanzará por vía pósterosuperior según un trayecto parasagital, estrictamente paralelo al plano medio.

Análisis de los resultados: los resultados favorables en casos de Parkinsons evolutivos no se han matenido más allá de 4 años. Los Parkinsons bilaterales también han sido operados con éxito, bien por la destrucción palidal unilateral, o bien por una intervención del lado opuesto, después de un riguroso control en el EEG, que permite la indicación de una segunda intervención, si los efectos destructores de la primera no son demasiado extensos. El autor practica la misma intervención para los movimientos coreicos y bálicos, pero se muestra mucho más reservado sobre los resultados que se refieren a la atetosis.