Die Bedeutung der Übersichtsaufnahme (Leeraufnahme) der Lendenwirbelsäule und der Abrodil-Myelographie beim lumbalen Bandscheibenvorfall

ZUSAMMENFASSUNG

Die Übersichtsaufnahmen (Leeraufnahmen) der Lendenwirbelsäule brachten in fast 40% unserer 438 Bandscheibenkranken hinsichtlich der Prolapsdiagnose nicht recht weiter. In einem wesentlich höheren Prozentsatz jedoch ergaben die Leeraufnahmen wertvolle Hinweise auf Art und Lokalisation der Erkrankung der Wirbelsäule. Im Mittelpunkt der Bewertung der Leeraufnahme bei der Prolapsdiagnostik steht die Intervertebralraumverschmälerung, welche in 46% dem operativ bestätigten Prolaps entsprach. Als wichtige Hinweise auf den Sitz des Prolapses darf man die umschriebene Spondylosis deformans sowie die Dorsaldislokation des über dem Prolaps gelegenen Wirbels auffassen. Nur selten fehlen Streckhaltung und (oder) Skoliose der LWS. Somit hat sich die Leeraufnahme - über die differentialdiagnostische Abgrenzung anderer Wirbelsäulenerkrankungen hinaus - als Hilfsmittel für die Prolapsdiagnostik durch mittelbare Röntgenzeichen bewährt. Weil die LA zwar oft die Diagnose des lumbalen Bandscheibenvorfalles fördert, oft aber auch fehlleitet, ergibt sich die Notwendigkeit, die Abrodil-Myelographie beim Diskusprolaps als Hilfsuntersuchung heranzuziehen. Bei 470 Patienten unseres Krankengutes wurden die Operationsbefunde mit den Abrodil-Myelographiebefunden verglichen. Dabei ergab sich in 89% ein für lumbalen Diskusprolaps sprechender Befund, der in 97% operativ bestätigt wurde. Bei den restlichen 11%, bei denen das Myelogramm für lumbalen Bandscheibenprolaps keinen Anhalt ergab, wurde bei der wegen der Klinik dennoch durchgeführten Operation in 86% prolabiertes Bandscheibengewebe gefunden. Die Ursachen für den vom Operationsbefund abweichenden Ausfall der Abrodil-Myelographie wurde an Hand der Operationsbefunde diskutiert.

RÉSUMÉ

Ont été examinés les clichés simples de la colonne lombo-sacrée de 438 malades. Dans 17,7% des cas présentant cliniquement et indiscutablement une hernie discale de la colonne lombaire, la radio simple ne montrait aucun signe pathologique. Il y avait parmi ces 17,7% deux cas avec début de section transversale par suite de prolapsus complet du disque.

Chez 22,1% de nos malades le niveau de la lésion déterminée par la radio simple ne correspondait pas avec le siège effectif de la hernie discale.

Dans 14% des cas on trouvait de petites anomalies - mais cependant pas de pincement de l'interligne - des corps vertébraux entre lesquels on trouvait la hernie discale à l'intervention. Dans 46,2% des cas le résultat radiologique correspondait à ce qu'on trouvait à l'intervention. C'est dans ces cas que nous avons mis en évidence l'importance du pincement de l'interligne. Nous y voyons le premier signe de dégénérescence importante du disque. Abstraction faite des anomalies d'attitude, le pincement de l'espace intervertébral sur les clichés simples est le signe le plus fréquent de la hernie discale; mais sa valeur sera d'autant plus grande si elle correspond avec la Symptomatologie clinique.

Comme bon signe de hernie il y a, à notre avis, la spondylolyse de 2 corps vertébraux voisins, ceci étant que le pincement du disque soit certain ou non.

On a trouvé pour 26,7% de nos malades d'autres déformations. Le passage de la spondylolyse à l'ostéochondrose grave est courant: le plus souvent les spondylolyses assez graves, constatées radiologiquement sont toujours plus ou moins en rapport avec l'ostéochondrose; d'un autre côté on trouve sur presque tous les clichés d'ostéochondrose grave des signes de spondylolyse. La luxation dorsale du corps vertébral situé au-dessus de la hernie donne – si la Symptomatologie clinique correspond - une certaine indication sur le siège de la hernie. En cas de sacralisation, on trouvait presque régulièrement la hernie discale au-dessus de la vertèbre sacralisée.

Bien que la radiographie simple permette bien souvent de poser le diagnostic de hernie discale lombaire, elle induit souvent en erreur. D'où la nécessité de faire appel en cas de hernie discale à la radiculosaccographie.

Dans 470 cas de notre clinique les résultats opératoires ont été comparés avec ceux de la R.S.G. (radiculosaccographie). Il en ressort que sur 89% de nos malades qui présentaient une Symptomatologie de hernie discale, 97% d'entre eux ont été confirmé par le résultat opératoire. Parmi les autres 11%, chez lesquels la R.S.G. n'était pas en faveur de la hernie discale on en a opéré malgré tout 96%, et sur ce nombre on a trouvé quand même dans 86% des cas un prolapsus de matériel discal. La raison pour laquelle la R.S.G. était contre l'intervention a été discutée à la lumière des données opératoires.

Sans aucun doute nous aurions pu opérer un grand nombre de nos malades sans R.S.G., mais très souvent nous n'aurions pu trouver la hauteur exacte de la lésion. Chez ces malades la R.S.G. a donc permis de minimiser l'intervention.

D'autre part la pratique de la R.S.G. peut, chez certains patients qui n'ont pas de troubles très importants, orienter la thérapeutique ultérieure.

L'important est que l'on peut épargner à tant de malades des semaines ou des mois de souffrance, si l'on opère à temps, l'indication opératoire étant fournie par une R.S.G. nette.

SUMMARY

Plain films of the lumbar vertebrae were examined in 438 patients. In 17.7% of cases of clinically obvious disk prolapse the plain films were normal. Among these were two cases of incipient cord lesion, the result of a total prolapse.

In 22.1% cases there was a discrepancy between the findings in the plain films and the actual level of the disk prolapse. In 14% we found circumscribed changes in the vertebral bodies (but no disk narrowing) whilst lesions were found at operation.

In 46.2% the operative findings coincided with the x-ray appearances. We considered as the chief criterion narrowing of the intervertebral disk space, and regard this as the first sign of significant disk degeneration. Apart from postural deformities we consider narrowing the most frequent sign of disk prolapse, but it must be assessed in conjunction with the clinical picture.

Irrespective of any narrowing we regarded spondylosis between neighbouring bodies as good evidence of the level of the prolapse. We found deformities, in a wider sense, in 26.7% of our cases. The transition from spondylosis to severe osteochondrosis is gradual: from the x-ray point of view the cases of spondylosis are more or less associated with marked signs of osteochondrosis; on the other hand in almost all x-ray pictures of osteochondrosis we find signs of spondylosis. The dorsal displacement of the body above - in the presence of appropriate clinical findings - gives a hint as to the site of the prolapse.

In cases of sacralisation the prolapse consistently occurred cranial to the sacralised vertebra.

Although the plain films often give the diagnosis, they may also mislead, and the necessity arises of using Abrodil myelography as an ancillary investigation.

In the 470 patients we compared the operative findings with those of Abrodil myelography. In 89% there was evidence of a lumbar disk prolapse and this was confirmed in 97% of operations. In the remaining 11% in which myelography gave no indication the operation was performed on the strength of the clinical findings and 86% positive prolapses were found. The cause of this discrepancy between operative findings and myelography is discussed in relation to the operative findings. Doubtless a large proportion of our patients could have been operated on without preliminary myelography. Without it one would not have been confined to a restricted area. In these patients preliminary myelography has reduced the extent of the subsequent operation. On the other hand the use of myelography may mislead one in the milder cases into adopting a different form of treatment (non-operative). The important thing is to spare the patient weeks or months of suffering if, as a result of definite myelographie findings one operates promptly.

RESUMEN

Fueron examinadas las radiografías de conjunto de la columna vertebral lumbar de 438 enfermos.

En el 17,7% de los casos con prolapso discal evidente no mostró la radiografía ningún hallazgo patológico. Entre ellos había dos casos con un síndrome inicial de sección transversal como consecuencia de un prolapso total.

En el 22,1% de nuestros enfermos el hallazgo radiográfico en localización alta no coincidió con la localización real del prolapso discal.

En el 14% de los casos se encontraron alteraciones circunscritas en los cuerpos vertebrales, en el lugar donde en la operación se encontró el prolapso discal. No se encontraron estrecheces del espacio intervertebral.

En el 46,2% de los casos los hallazcos con la radiografía de conjunto y los proporcionados por la operación fueron iguales. En el punto medio de la valoración colocamos el estrechamiento del espacio intervertrebral; en ello vimos el primer dato de una degeneración más intensa en el territorio del disco. Aparte de las anomalías posturales el estrechamiento del disco es en la radiografía de conjunto el dato más frecuente del prolapso discal, pero debe ser valorado conjuntamente con el hallazgo clínico. La espondilosis de dos cuerpos vertebrales vecinos se nos manifestó como una buena orientación para la localización del prolapso tanto en caso de estrechamiento discal circunscrito como difuso.

Alteraciones deformativas en un sentido más amplio se encontraron en un 26,7% de los enfermos aproximadamente. La transformación de una espondilosis en graves osteocondrosis es paulatino: la mayor parte de las veces roentgenológicamente las espondilosis intensas se asocian con signos mayores o menores de osteocondrosis; por otra parte en casi todos los cuadros de osteocondrosis grave se encuentran también signos de espondilosis. La dislocación dorsal de la vértebra situada por encima del prolapso, en caso de hallazgo clínico, aporta datos sobre la localización del prolapso.

En la sacralización se encontró el prolapso casi regularmente en el disco de la vértebra sacralizada situado cranealmente. Por el hecho de que la radiografía de conjunto acelera a menudo el diagnóstico del prolapso vertebral discal, aunque también a veces conduce a errores, se mostró la necesidad de la Abrodil-mielografía como investigación coadyuvante en el prolapso discal.

En 470 pacientes nuestros se compararon los hallazgos operatorios con los de la Abrodil-mielografía.

En el 89% de los casos se encontraron datos correspondientes al prolapso discal lumbar que en un 97% de los casos se confirmaron mediante la operación. En el 11% restante en los que el mielograma no dió ninguna señal de prolapso lumbar, se encontró en la operación llevada a cabo a pesar de los datos clínicos en un 86% de los casos tejido discal prolapsado. La causa de la diferencia de hallazgo de la operación y la Abrodil-mielografía fué discutida tomando como fundamento los hallazgos operatorios.

Sin duda hubieran podido ser operados un número mayor de nuestros enfermos también sin Abrodil-mielografía previa. Pero a entonces a menudo no se hubiera podido de limitar la revisión a una altura determinada. En estos casos la Abrodil-mielografía disminuyó el ataque operatorio posterior. Por otra parte la realización de una Abrodil-mielografía en pacientes con no demasiado fuertes molestias y sólo ligeros síntomas puede decidir acerca del transcurso terapeútico posterior.

Es importante tener en cuenta que a muchos enfermos se les puede ahorrar semanas y meses de sufrimientos cuando se opera precozmente un hallazgo mielográfico evidente.