L'angiographie vertébrale par voie sous-clavière sous-claviculaire

RÉSUMÉ

Les auteurs font une critique des différentes techniques proposées de l'angiographie vertébrale. Le nombre de ces techniques semble bien être la preuve que aucune n'est entièrement satisfaisante. L'injection directe dans la vertébrale, malgré certains rapports très favorables, entraîne fréquemment un spasme artériel nuisible à la qualité de l'investigation.

Les procédés indirects par cathétérisme parfois très à distance sont complexes et ne permettent pas de faire de l'angiographie vertébrale un examen de routine. Enfin, un troisième groupe de méthodes décrites injecte le produit à distance, soit dans la carotide droite, soit dans la sous-clavière par voie sus-claviculaire. La voie sous-clavière paraît en effet très intéressante et les auteurs décrivent une voie d'accès sous-claviculaire qui leur a paru beaucoup plus facile et inoffensive que la ponction sus-claviculaire.

En effet, il s'agit d'une ponction percutanée d'un gros tronc, donc plus facile à trouver, et enfin l'injection se produit à distance de l'artère vertébrale et dans une position normale du cou, ce qui élimine de façon constante le spasme, et facilite le cathétérisme du tronc artériel. L'angiographie est pratiquée sous anesthésie générale, sans intubation avec une prémédication qui donne une neuro-plégie suffisante. Le produit iodé est injecté à la dose de 10 à 12 ce pour chaque incidence et à une concentration de 38%. Un brassard pneumatique est mis en place à la racine du bras et gonflé au dernier moment. Les résultats obtenus dans une première série de 50 angiographies ont été très encourageants. On n'a jamais eu de spasmes. Les seuls échecs ont été dûs à des ponctions défectueuses; il n'y a eu aucun accident ni incident à part la réaction péri-artérielle avec modification temporaire de l'indice oscillométrique.

Les avantages de cette technique sont mis en valeur par la qualité et le contraste des images obtenues: absence de spasme et calibre souvent inhabituel de l'artère vertébrale, inocuité et simplicité qui permettent d'en faire un examen de routine facilement répété, injection de l'une ou l'autre des vertébrales, c'est-à-dire de l'une ou l'autre des artères cérébelleuses inférieures, ce qui n'est pas toujours possible dans les autres méthodes.

C'est dire que cette technique simple, peu agressive, permet d'être utilisée non seulement en Neuro-Chirurgie mais d'étendre peut-être ses indications à l'otoneurologie et à la pathologie traumatique ou dégénérative du rachis cervical.

SUMMARY

The authors review the different techniques used for vertebral angiography. The number of different methods seems to indicate that none of them is entirely satisfactory. Direct injection of the vertebral artery in spite of some very favourable reports, often produces arterial spasm which is prejudicial to the quality of the investigation.

The indirect methods by catheterisation, very often at a distance, are complicated and do not allow vertebral angiography to be used as a routine examination. Finally in a third group of methods described, the injection is made indirectly, sometimes into the carotid artery, sometimes into the subclavian above the clavicle. The subclavian injection seemed to have very interesting possibilities and the authors describe an approach below the clavicle which has seemed to them easier and more harmless than the puncture above the clavicle.

Actually, it involves a percutaneous puncture of a large arterial trunk, consequently easier to find, the injection is made remotely from the vertebral artery and in a normal position of the neck, which results in elimination of spasm and facilitates the catheterisation of the arterial trunk. The angiography is done under general anaesthesia without intubation, with premedication to give adequate relaxation. Ten—13 ml. of the contrast medium are injected on each occasion and the concentration used is 38 per cent. An inflatable cuff is placed on the upper part of the arm and inflated at the last moment. The results obtained in a preliminary series of 50 angiograms have been very encouraging. There has never been any spasm. The only failures have been due to faulty punctures; there have not been any accidents and no ill effects apart from the peri-arterial reaction, with temporary modification of the oscillo-metric index.

The advantages of this technique are well shown by the quality and contrast of the films secured, absence of spasm and unusually good calibre of the vertebral artery, harmlessness and ease of injection which allows one to make it a routine examination easily repeated. It is possible to inject one or other vertebral, that is to say, one or other posterior inferior cerebellar, which is not always possible by the other methods. It is pointed out that this easy, harmless technique can be used not only in neurosurgery, but its indications could perhaps be extended to otorhinolaryngology, and traumatic or degenerative lesions of the spinal cord.

ZUSAMMENFASSUNG

Verfasser besprechen die verschiedenen Techniken der Vertebralisangiographie, deren Vielzahl darauf hinzuweisen scheint, daß bisher keine völlig befriedigend war.

Obwohl die direkte Injektion des Kontrastmittels in die A. vertebralis von verschiedenen Seiten sehr empfohlen wird, kommt es hierbei doch häufiger zu einem Gefäßspasmus, der den Wert der Methode beeinträchtigt. Das indirekte Vorgehen mittels Katheterismus distaler Gefäße dagegen ist ein vielschichtiges Problem und läßt die Vertebralisangiographie auf diese Art nicht zu einer Routineuntersuchung werden. Bei einem dritten Verfahren schließlich wird das Kontrastmittel distal der A. vertebralis injiziert, entweder in die rechte A.carotis oder supraklavikulär in die A. subclavia. Die Injektion in die A. subclavia scheint tatsächlich sehr interessant zu sein. Die Verfasser beschreiben hierzu einen infraklavikulären Zugang, der ihnen viel einfacher und weniger belastend als die supraklavikuläre Punktion erscheint.

Die Vorteile der Methode liegen auf der Hand. Es handelt sich um eine perkutane Punktion eines großen Gefäßes, das relativ leicht zu finden ist und wobei das Kontrastmittel weit weg von der A. vertebralis bei normaler Lage des Halses injiziert wird. Hierdurch wird ein Gefäßspasmus immer vermieden und der Katheterismus des Arterienstammes erleichtert. Die Untersuchung wird in Allgemeinnarkose ohne Intubation, aber mit entsprechender Prämedikation durchgeführt. Das jodhaltige Kontrastmittel wird in einer Konzentration von 38% und in Einzelgaben von 10-13 ccm pro Aufnahme injiziert. Eine Staubinde wird am homolateralen Oberarm angelegt und im letzten Moment aufgeblasen.

Die mit dieser Technik durchgeführten ersten 50 Angiogramme waren sehr befriedigend. Ein Gefäßspasmus trat in keinem Fall auf. Mißerfolge waren lediglich durch eine fehlerhafte Punktion bedingt. Komplikationen ereigneten sich mit Ausnahme vorübergehender oscillometrischer Veränderungen nicht.

Die Vorzüge der beschriebenen Technik bestehen in der allgemein guten Bildqualität und deren Kontraststärke, dem Fehlen von Gefäßspasmen, der oft ungewöhnlichen Kaliberstärke der A. vertebralis, der Unschädlichkeit und Einfachheit der Methode, die sie zu einer leicht durchzuführenden Routineuntersuchung machen, und schließlich in der Möglichkeit, die eine oder die andere A. vertebralis zu injizieren, das heißt, die eine oder die andere A. cerebelli inferior darzustellen, was mit den anderen Methoden nicht immer möglich ist.

Aus dem Gesagten ergibt sich, daß dieses einfache und wenig belastende Verfahren nicht nur in der Neurochirurgie, sondern möglicherweise auch in der Otorhinolaryngologie und bei den traumatischen und degenerativen Erkrankungen der Halswirbelsäule Verwendung finden kann.

RESUMEN

Los autores tratan acerca de las diferentes técnicas de angiografía vertebral y de las que hasta ahora ninguna parece ser satisfactoria.

A pesar de que la inyección directa de medio de contraste en la arteria vertebral es muy recomendada, frecuentemente conduce a un espasmo de los vasos que repercute sobre el valor del método. El procedimiento indirecto por medio del cateterismo de los vasos distales es por el contrario un problema complejo y hace que la angiografía vertebral llevada a cabo por este procedimiento no llegue a ser una investigación rutinaria.

Un tercer procedimiento consiste finalmente en inyectar el medio de contraste distal a la arteria vertrebral, o bien en la arteria carótida derecha, en la supraclavicular o en la subclavia. La inyección en la arteria subclavia parece ser muy interesante. Los autores describen aquí una vía de acceso infraclavicular que les parece mucho más sencilla y menos molesta que la punción supraclavicular.

Las ventajas del método son claras. Se trata de una punción subcutánea de un vaso grande, que es relativamente fácil de encontrar y que permite la inyección del medio de contraste lejos de la arteria vertebral en medio de una postura normal del cuello.

Por este procedimiento se impide siempre el espasmo vascular y facilita el cateterismo del tronco arterial. La investigación se lleva a cabo bajo anestesia general sin intubación pero llevando a cabo una premedicación correspondiente. El medio de contraste yodado se administra a una concentración del 38% y en dosis aisladas de 10-13 c.c. por radiografia. Una venda de isquemia se coloca en el brazo homolateral y en el último momento se infla.

Los cincuenta primeros angiogramas llevados a cabo con esta técnica fueron muy satisfactorios. No se presentó ningún caso de espasmo vascular. Fracasos fueron solamente ocasionados por defectuosas punciones. No se presentaron complicaciones con excepción de pasajeras alteraciones oscilométricas.

Las preferencias para la técnica descrita proceden de la en general buena cualidad de la imagen que ofrecen y de su fuerza de contraste, a la falta de espasmos vasculares, al frecuente grueso calibre de la arteria vertebral, a lo inofensivo y a la sencillez del método, que la convierten en una fácil investigación rutinaria y finalmente a la posibilidad de poder inyectar en una o en otra de las arterias vertebrales lo que permite ver una u otra de las arterias cerebelares inferiores, lo que con otros métodos no siempres es posible.

De lo dicho se deduce que este procedimiento sencillo y poco molesto se puede utilizar no sólo en neurocirujía sino también en otorrinolaringología y en las enfermedades traumáticas y degenerativas de la columna cervical.