Untersuchungen zur Frage der postischialgischen Durchblutungsstörung; prä- und postoperative Befunde nach Laminotomien

Zusammenfassung

1. Aus einem Krankengut von 500 Bandscheibenoperierten wurde eine Gruppe von 111 Patienten mit neurologisch und myelographisch nachgewiesenem Bandscheibenvorfall, besonders im Hinblick auf eine postischialgische vasovegetative Fehlleistung untersucht. Bei 58 Patienten (44 Männer, 14 Frauen), also bei 52,3 %, konnte klinisch und hautthermometrisch der Nachweis einer vasomotorischen Fehlinnervation auf der Seite der Bandscheibenischias im Sinne einer einseitigen Minderwärme, oder aber einer Temperatursteigerung nachgewiesen werden. Hinsichtlich der Segmentverteilung der Bandscheibenvorfälle und der postischialgischen Durchblutungsstörung war altersmäßig die 4. Dekade vor dem 5. und 3. Lebensjahrzehnt bevorzugt. Erwartungsgemäß war das Bandscheibensegment L 4/5 häufiger betroffen als das lumbo-sakrale Segment. Als Seltenheit fanden sich 2 Bandscheibenvorfälle im Segment L 3/4 und ein Vorfall im Segment L 1/2 mit einer konsekutiven vasomotorischen Fehlinnervation. Störungen der Vasomotorik bei Diskusprolapsen im Segment L 4/5 in Form von Minderwärme zeigten insgesamt 18 Patienten (10 Männer, 8 Frauen), eine einseitige Temperatursteigerung fand sich bei 13 Patienten (12 Männer, 1 Frau). Im lumbo-sakralen Segment war bei 12 Patienten (10 Männer, 2 Frauen) eine einseitig kühlere und bei 12 Patienten (9 Männer, 3 Frauen) eine schmerzseitig gesteigerte Beintemperatur meßbar. Die beiden männlichen Patienten mit Bandscheibenvorfällen im Segment L 3/4 zeigten je eine einseitige Minderwärme, bzw. gesteigerte Hauttemperatur. Der Patient mit einem rechts mediolateralen Bandscheibenvorfall in Höhe L 1/2 hatte präoperativ ein deutlich kühleres rechtes Bein.

2. Die postischialgische Durchblutungsstörung ist eine chronische, diskogene vegetative Vasoneurose. Sie kann bereits im akuten Stadium eines Bandscheibenvorfalles auftreten und dessen nervale Reiz- oder Ausfallserscheinungen in Form oft quälender Restbeschwerden überdauern. Kältesensationen des betroffenen Beines, eine schmerzhafte Behinderung der Gangleistung und dumpfe, krampfartige Schmerzen vorwiegend der Beinbeuger sind kennzeichnende Symptome dieser angiospastischen Fehlinnervation. Ursache dieser vasovegetativen Entgleisung sind bandscheibenbedingte Läsionen der mit den Hinterwurzeln verlaufenden parasympathischen Wurzelfasern. Entsprechend dem Ausmaße des Schadens an der Spinalwurzel und der parasympathischen Faser äußert sich das vasovegetativ gestörte Gleichgewicht in Form eines schmerzseitig gesteigerten, parasympathischen Reizzustandes mit zunächst Erhöhung der Beintemperatur, oder aber als sympathische einseitig angiospastisch-reflektorische Entzügelung. Die Entwicklung einer postischialgischen Durchblutungsstörung ist dabei infolge des neuroanatomischen Aufbaues der lumbalen Bewegungssegmente nicht an eine parasympathische Wurzelschädigung in bestimmter Höhe gebunden. Klinische Untersuchungen, exakte neurologische Segmentdiagnostik, eine routinemäßig durchgeführte präoperative lumbale Funktionsmyelographie, elektronische Messungen der Hauttemperatur, nötigenfalls oszillographische Untersuchungen sowie Operationsbefunde sprechen für die Richtigkeit der geschilderten Pathophysiologie.

3. Ein deutlicher Einfluß von diabetischer Stoffwechsellage, oder von Nikotinverbrauch auf die Entwicklung einer bandscheibenbedingten, vasomotorischen Fehlsteuerung und auf deren postoperative Rückbildungsfähigkeit konnte an unserem Krankengut nicht aufgezeigt werden.

4. Hinsichtlich der Anamnesedauer der Bandscheibenoperierten mit postischialgischen Durchblutungsstörungen fanden sich jahrelange Anamnesen bei insgesamt 63,9 %, (53,5 % Männer, 10,4 % Frauen).

Anamnesen von Monaten konnten erhoben werden bei 27,2 % (15,5 % Männer, 12,1 % Frauen), von Wochen zusammen bei 8,5 % (6,8 Prozent Männer, 1,7 % Frauen). Die Anamnesedauer scheint für die Entstehung einer diskogenen, einseitigen Minderwärme oder Temperatursteigerung bei Männern unwesentlich, bei Frauen trat bei einer Anamnese von Monaten bis Jahren eher eine einbeinige diskogene Kälte auf als bei kurzer Anamnesedauer.

5. Durch operative Beseitigung des Bandscheibendrucks auf die Spinalwurzel, bzw. durch zusätzliche Lösung narbiger epiduraler Adhäsionen verminderten sich die vasovegetativen Innervationsstörungen von 52,3 % auf 21,6 %, also um rund 60 %. Im einzelnen sank die Zahl der einseitigen präoperativen Temperatursteigerungen von 23,4 % auf 7,2 %, die der postischialgischen Minderdurchblutung von 28,9 % auf 14,4 %. Die postoperative Besserung konnte durch antiphlogistische Behandlung mit Pyrazolonderivaten, durch Aescin, durch parenterale und auch intrathekale Applikation von Dexamethason, durch Vasodilatantia, sowie durch eine hochdosierte Behandlung mit den neurotropen Vitaminen der B-Gruppe gefördert werden.

Summary

1) From a Series of 500 disk operations a group of 111 patients with clinically and myelographically confirmed prolapsed disks was investigated, particularly with regard to a vaso-autonomic dysfunction following the sciatica. In 58 patients (44 men, 14 women), that is in 52.3 %, the proof of a vasomotor denervation could be demonstrated on the side of the sciatica, both clinically and by the skin thermometer, in the form of a unilateral reduction or in some cases a rise, in temperature. With regard to the segmental level of the disk lesion and the post-sciatic impairement of blood supply the fourth decade predominated over the fifth and the third. According to expectations the L 4/5 disk was more frequently affected than the lumbo-sacral segment. As a rarity in one patient two disk lesions were found at L 3/4 level as well as a prolapse at L 1/2, with resulting defective vasomotor innervation. Vaso-motor disturbances with disk prolapse at L 4/5 segment, in the shape of reduced temperature were shown altogether by 18 patients (10 men, 8 women) and a unilateral rise of temperature in 13 patients (12 men, 1 woman). At the lumbo-sacral level in 12 patients (10 men, 2 women) a unilateral colder leg temperature was recorded while in another 12 patients (9 men, 3 women) there was a raised temperature on the side of the pain. The two male patients with disk lesions at the L 3/4 level showed a unilateral decreased heat and a raised skin temperature respectively. The patient with a right medio-lateral disk lesion at L 1/2 level had a definitely cooler leg pre-operatively.

2) Post-ischialgic impairment of blood supply is a chronic autonomic vasoneurosis produced by the disk. It can appear even in the acute stage of a disk lesion and can outlast these manifestations of nerve stimulation or deficit in the form of an often excruciating rest pain. Cold sensation in the affected leg, a painful impairment of gait and dull, cramp-like pains predominantly in the leg flexors, are diagnostic symptoms of this angiospastic impaired innervation. The causes of this vaso-autonomic dysfunction are “disk-induced” lesions of the parasympathetic root bundles which run with the spinal roots. Corresponding to the extent of the damage to the spinal root and the parasympathetic fibres, the disturbed vasoautonomic balance shows itself in the form of an increased parasympathetic, irritative condition on the affected (painful) side with, first of all an elevation of the limb temperature, or on the other hand as a unilateral sympathetic angiospastic reflex release. Thus, the development of a post-sciatic circulatory disturbance is consequent on the neuro-anatomical structure of the lumbar motor segment, which is not related to a parasympathetic root injury at a particular level. Clinical investigations, precise neurological segmental localisation, a routinely undertaken pre-operative “functional” myelogram, electronic measurement of the skin temperature, oscillographic tests when indicated, as well as the operative findings, all combine to show the correctness of the patho-physiology as described.

3) We have not been able to demonstrate in our material any clear influence of a diabetic metabolic situation, or of the use of tobacco, on the development of faulty vasomotor regulation and on its post-operative reversibility.

4) With reference to the length of history in disk operations with post-sciatic disturbances of blood supply, histories lasting for years occured altogether in 63.9 % (53.5 % men, 10.4 % women).

Histories of months can be obtained in 27.2 % (15.5 % men, 12.1 % women) and of weeks in 8.5 % (6.8 % men, 1.7 % women). The length of history seems unimportant for the development of unilateral disk-induced reduction, or rise, of temperature in males; in women a unilateral cold leg caused by a disk appears more readly with a history of months or years, than with a shorter history.

5) With operative removal of the pressure of the disk from the spinal root or else by additional freeing of scarred, extra-dural adhesions the vaso-autonomic disturbances of innervation are reduced from 52.3 % to 21.6 %, that is approx. 60 %. In particular the number of pre-operatively raised temperatures fell from 23.4 % to 7.2 %, and the post-sciatic reduced circulation from 28.9 % to 14.4 %. The post-operative improvement can be expedited by antipyretic treatment with Pyrazole derivatives, by Aescin, by parenteral and even by intrathecal administration of Dexamethasone,&by vasodilators, as well as by high dose treatment with neurotropic vitamins of the “B” group.

Résumé

Investigations sur le problème des troubles vasculaires post-sciatalgiques - Constatations préet postopératoires après laminectomie.

1° 111 malades, prélevés sur un ensemble de 500 opérés d'hernie discale, ont été examinés en raison de perturbations vasomotorices végétatives post-sciatalgiques. Chez 58 d'entre eux, soit 52,3 % (44 hommes et 14 femmes) on put relever à la surface de la peau cliniquement et thermométriquement du côté de la hernie discale un dysfonctionnement de l'innervation vasomotrice dans le sens d'une hypo- ou d'une hyperthermic. Quant au niveau du prolapsus et aux troubles vasculaires post-sciatalgiques, il y avait prédilection pour les sujets de la quatrième décennie au regard de ceux de la 3ème et de la 5ème. Comme prévu le segment L 4/5 était plus souvent en cause que son homologue sous-jacent. Exceptionellement on nota, accompagnés des troubles sus-mentionnés, 2 prolapsus au niveau L 3/4 et un autre à celui de L 2/3. Les perturbations vaso-motrices en cas de prolapsus discal on été rencontrées sous forme de baisse de la température unilatérale chez 13 malades (12 hommes, 1 femme). L'atteinte du disque lombo-sacré a déterminé chez 12 malades (10 h., 2 f.) un refraîchissement d'un membre inférieur douloureux, et chez 12 autres (9 h., 3 f.) un réchauffement. Les 2 hommes atteints d'une hernie en L 3/4 présentèrent unilatéralment l'un un abaissement, l'autre une élévation de la température cutanée. Le malade porteur d'une hernie médio-latérale droite en L 1/2 avait préopératoirement un membre inférieur droit nettement plus frais.

2° Le trouble vasculaire post-sciatalgique est une affection neurovégétative discogène chronique. Pouvant survenir déjà au stade aigu d'un prolapsus discal elle peut persister audelà de son effet irritatif ou déficitaire sous forme d'un reliquat doulourex. Une sensation de froid dans le membre affecté, une gêne douloureuse de la marche, des douleurs sourdes sous forme de crampes prédominant dans les fléchisseurs de la jambe sont les symptomes caractéristiques de ces perturbations angiospastiques. Ce désordre neurovégétatif est dû à la lésion par la hernie des fibres parasympathiques accompagnant la racine. Selon le degré de la lésion de la racine et de la fibre parasympathique le déséquilibre végétatif vasculaire se manifeste sous forme d'un état irritativ parasympathique du côté de la douleur avec d'abord élévation de la température, ou sous celle d'une irritation sympathique angiospastique réflexe. Le développement du trouble vasculaire post-sciatalgique n'est pas, du fait de la structure neuroanatomique des segments moteurs, lié à une lésion radiculaire d'un niveau précis. Les examens cliniques, le diagnostic neurologique de hauteur, une myélographie fonctionelle préopératoire de routine, des mesures électroniques de la température cutanée, au besoin l'étude des oscillations ainsi que les constatations opératoires sont autant d'éléments confirmant notre interprétation physiopathologique.

3° Une influence du métabolisme glucidique ou un abus de nicotine sur le développement et la récession postopératoire d'un trouble vasomoteur lié à une affection discale ne put pas être démontrée chez nos malades.

4° L'anamnése de nos opérés révéla l'existence de troubles vasculaires post-sciatalgiques depuis des années dans 63,9 % des cas (53,5 % h., 10,4 % f.), depuis des mois dans 27,2 % des cas (15,5 % h., 12,1 % f.), depuis des semaines dans 8,5 % des cas (6,8 % h., 1,7 % f.). La durée de l'anamnése semble peu influencer chez l'homme le développement d'une baisse ou d'une élvation de la température d'origine discogène. Chez la femme l'apparition d'une baisse unilatérale de la température d'origine discale semble davantage liée à une anamnèse de mois ou d'années que de courte durée.

5° La libération opératoire de la racine de la pression de la hernie et des adhérences cicatricielles épidurales amena une baisse des troubles vasculaires végétatifs de 52,3 % à 21,6 %, donc d'environ 60 %. Plus précisément: Le nombre des hyperthermics préopératoires baissa de 23,4 à 7,2 %, celui des hypovascularisation post-sciatalgiques de 28,9 à 14,4 %. L'amélioration postopératoire put être favorisée par traitement antiinflammatoire au moyen de dérivés de la pyrazolone ou d'ascéïne, par application parentérale ou sousthécale de dexamethasone, par des vasodilatateurs ainsi que par usage à hautes doses des vitamines neurotropes du groupe B.

Key words

lumbar disc - ischialgia - peripheral circulation - autonomic disturbances