Krankenhausreform, DRG-System 2026 und aktuelle Rechtsprechung

Das Krankenhausreformanpassungsgesetz (KHAG), mit dem die Krankenhausreform „praxistauglich“ gemacht werden soll, befindet sich zum Ende des Jahres 2025 noch im parlamentarischen Verfahren[ ¹ ]. Absehbar ist jedoch bereits, dass dieses Gesetz noch nicht mit den Grundzügen und einigen problematischen Instrumenten der ursprünglichen Reformbemühungen der letzten Legislaturperiode brechen will. Gute Nachricht für Krankenhäuser in NRW: Hier sollen nach dem Kabinettsentwurf des KHAG bis Ende 2030 keine Veränderungen der Rahmenbedingungen der Krankenhausplanung und Finanzierung vorgenommen werden. Bis dahin sollten auch auf Bundesebene konkretere und praxistauglichere Konzepte entwickelt worden sein.

Problematisch sind beispielsweise die Mindestvorhaltezahlen, die einerseits Krankenhausstandorte mit vergleichsweise niedrigen Fallzahlen in Leistungsgruppen von der Vorhaltefinanzierung ausschließen und andererseits für Standorte von Sicherstellungskrankenhäusern, deren Anteil am landesweiten Vorhaltebudget für die Leistungsgruppen festlegen sollen. Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) soll wissenschaftliche Empfehlungen für entsprechend sachgerechte Mindestvorhaltezahlen abgeben. Das IQWiG hat hierzu eine allgemeine Methodik entwickelt und zur Diskussion gestellt[ ² ]. Es ist allerdings schwer vorstellbar, dass mit dieser Methodik für die meisten Leistungsgruppen wissenschaftlich valide Ergebnisse ermittelt werden können. Grundproblem der Methodik ist das Verständnis der 61 Leistungsgruppen als medizinisch homogene Fallgruppen, die sich noch dazu mit Fachgebietsstrukturen decken würden. Diese Sichtweise trifft für die meisten Leistungsgruppen nicht zu. So kondensiert beispielsweise die Leistungsgruppe Komplexe Rheumatologie Fälle aus internistisch-rheumatologischen Einrichtungen, (operative) Fälle aus rheumaorthopädischen Einrichtungen und Fälle mit multimodaler kinder- und jugendrheumatologischer Komplexbehandlung aus pädiatrischen Einrichtungen. Auf der anderen Seite wird ein Großteil der rheumatologischen Versorgung alleinig aufgrund des verwendeten Fachabteilungsschlüssels der Leistungsgruppe Allgemeine Innere Medizin oder einer anderen Leistungsgruppe des Gebietes der Inneren Medizin zugeordnet, ohne dass sich die Behandlungsangebote unterscheiden würden. Die Leistungsgruppe Allgemeine Innere Medizin kann sich wiederum aus Fällen sehr unterschiedlicher Fachabteilungen eines Krankenhauses zusammensetzen, unter anderem auch aus der Nuklearmedizin, Strahlentherapie, Radiologie, Schmerzmedizin und Intensivmedizin. Die DGRh und der VRA haben sich daher am Stellungnahmeverfahren des IQWiG beteiligt. Das gesetzliche Konzept der Mindestvorhaltezahlen, das sich ausschließlich an der Fallzahl, nicht aber an der realen Leistung orientiert, benachteiligt zudem Therapieformen, die mit einer längeren Verweildauer und damit einer niedrigeren Fallzahl bei gleicher Bettenauslastung einhergehen. Standorte, die sich auf Komplexbehandlungen spezialisiert haben, werden dadurch systematisch benachteiligt.

Das G-DRG-System 2026 wurde historisch spät erst Ende November 2025 veröffentlicht. Grund dafür war die späte Vereinbarung über die Ausgliederung von Hybrid-DRGs für 2026. Relevante Änderungen an den Definitionen der „rheumatologischen DRGs“ gab es für 2026 nicht. Während Normallieger überwiegend geringfügig abgewertet wurden (vermutlich Effekt leichtgradiger Verweildauerverkürzungen), werden Kurzlieger mit der Verweildauer von einem Belegungstag (aufgrund des Auslaufens einer normativen Abwertung von 15 % in 2025) jetzt 2026 wieder deutlich besser vergütet. Veränderungen bei den Grenzverweildauern gab es nicht. Die gestiegenen Bewertungsrelationen für den Pflegeerlös (lediglich Abschlagszahlung für das Pflegebudget) spiegeln den vermehrten Einsatz von Pflegekräften in der Rheumatologie wider. Dies könnte auch Ausdruck der Wirkung der Pflegepersonaluntergrenzen (s. u.) und des Pflegebudgets sein.

Erstmalig wurde für 2026 ein DRG-Fallpauschalenkatalog veröffentlicht, der die bisherigen Bewertungsrelationen in Vorhalte-Bewertungsrelationen (vBWR) und Residual-DRG-Bewertungsrelationen (rBWR) aufsplittet, wobei die Summe beider immer die bisherige Bewertungsrelation ergibt[ ³ ]. Der Anteil der vBWR an der bisherigen Bewertungsrelation beträgt zwischen 9 und 49 %. Bei den „rheumatologischen DRGs“, bei denen sowohl wenig variable Sachkosten als auch Pflegekosten eingesetzt werden, ist die vBWR im Vergleich zur rBWR besonders hoch. Für die DRGs in [ Tab. 1 ] liegt der Anteil bei 35–40 %. Ein realer Bezug zu notwendigen Vorhaltekosten besteht natürlich nicht. Zunächst hat die Aufsplittung der Bewertungsrelationen keine Auswirkung auf die Vergütung.

Tab. 1 Katalogeffekte für in der Rheumatologie häufige DRGs; BWR: Bewertungsrelation, VWD: Verweildauer in Belegungstagen, BT: Belegungstag, uGVD: erster Tag mit Abschlag bei Unterschreiten der unteren Grenzverweildauer, oGVD: erster Tag mit Zuschlag bei Überschreiten der oberen Grenzverweildauer.

DRG	BWR 2025	BWR 2026	Δ BWR	VWD 2025	VWD 2026	Δ VWD	uGVD 2025	uGVD 2026	BWR 1 BT 2025	BWR 1 BT 2026	Δ BWR 1 BT	oGVD 2025	oGVD 2026	oGVD Zuschlag 2025	oGVD Zuschlag 2026	Δ oGVD Zuschlag	Pflege-BWR 2025	Pflege-BWR 2026	Δ Pflege-BWR
I66E	0,769	0,763	–0,8 %	6,6	6,3	–4,5 %	1	1	0,411	0,539	31,1 %	15	15	0,079	0,082	3,8 %	0,6645	0,7059	6,2 %
I66F	0,629	0,635	1,0 %	6,5	6,4	–1,5 %	1	1	0,268	0,323	20,5 %	15	15	0,067	0,069	3,0 %	0,7307	0,7540	3,2 %
I66G	0,558	0,559	0,2 %	5,7	5,7	0,0 %	1	1	0,201	0,271	34,8 %	13	13	0,066	0,066	0,0 %	0,5936	0,6230	5,0 %
I66H	0,156	0,185	18,6 %	1,0	1,0				0,156	0,185	18,6 %						1,0508	1,1152	6,1 %
I69A	0,630	0,624	–1,0 %	7,0	6,9	–1,4 %	1	1	0,168	0,219	30,4 %	15	15	0,062	0,062	0,0 %	0,5626	0,6036	7,3 %
I69B	0,514	0,506	–1,6 %	5,6	5,5	–1,8 %	1	1	0,164	0,191	16,5 %	13	13	0,063	0,063	0,0 %	0,6699	0,6780	1,2 %
I79Z	0,672	0,667	–0,7 %	8,6	8,4	–2,3 %	2	2	0,449	0,447	–0,4 %	16	16	0,055	0,055	0,0 %	0,4409	0,4992	13,2 %
I97Z	1,142	1,059	–7,3 %	15,0	14,9	–0,7 %						17	17	0,076	0,071	–6,6 %	0,3798	0,4030	6,1 %

2025 hat das Bundessozialgericht (BSG) 2 Urteile gefällt, die von besonderer Bedeutung für die Rheumatologie sind. Leider waren die ausführlichen Urteilbegründungen Ende 2025 noch nicht veröffentlicht, sodass im Folgenden auf die Terminberichte eingegangen wird.

Am 16.07.2025 (Az. B 1 KR 3/24 R)[4] hat das BSG darüber entschieden, ob sich ein Krankenhaus gegen Pflegepersonaluntergrenzen, die nicht wie im Gesetzestext (§ 137i Abs. 1 Satz 3 SGB V) vorgesehen nach dem Pflegeaufwand differenziert wurden, in einem Fall der Spezialisierung auf wenig pflegeaufwendige Fallkollektive wehren kann. Auch wenn das BSG nach dem Terminbericht zur Kernfrage, ob eine Differenzierung nach dem Pflegeaufwand zwingend ist, keine Stellung bezogen hat, scheinen Klagen gegen die Anwendung unsachgerechter Pflegepersonaluntergrenzen nicht erfolgreich zu sein. Der Gesetzgeber plant auch mit dem KHAG die „Muss-Regel“ zur Differenzierung in eine „Soll-Regelung“ umzuwandeln. Rheumatologische Kliniken, die unsachgerecht mit ihren Stationen den pflegesensitiven Bereichen der Inneren Medizin oder der Orthopädie zugeordnet werden, sollten daher nach Veröffentlichung der ausführlichen Urteilsbegründung kritisch prüfen, ob laufende Klageverfahren noch erfolgreich sein können.

Auch im Urteil vom 29.10.2025 (Az. B1KR4/24R)[5] zur Frage, ob bei rheumatologischen Zentren die Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) zur Vorhaltung von speziellen Fachabteilungen am Standort gegen höherrangiges Recht verstoßen, hat das BSG keine inhaltliche Entscheidung getroffen, sondern nur die Klage selbst als unzulässig abgewiesen. Ob und unter welchen Bedingungen Klagen gegen die Zentrumsregelungen des G-BA überhaupt zulässig sind, muss der noch folgenden ausführlichen Urteilsbegründung entnommen werden. Vermutlich bedürfte es für die Zulässigkeit einer Klage gegen die G-BA-Regelung einer vorherigen Zusage der Landesbehörde, eine Zentrumszuweisung tatsächlich vorzunehmen, sofern die G-BA-Regelung dem nicht widersprechen würde.

Dr. med. Wolfgang Fiori, DRG-Research-Group, Roeder & Partner – Ärzte PartG, Geschäftsführender Partner
Prof. Dr. med. Christof Specker, Vizepräsident der DGRh
Prof. Dr. med. H.-J. Lakomek, Geschäftsführer VRA

KONTAKTADRESSE

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Geschäftsstelle
Prof. Dr. med. Heinz-Jürgen Lakomek
Direktor Universitätsklinik für Geriatrie
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Publication History

Article published online:
25 February 2026