Eingriffe an Hals, Ösophagus und Mediastinum

Chirurgie der Schilddrüse

Operation der Rezidivstruma

Operationen an einer Rezidivstruma sind mit einer hohen Rate an großen Komplikationen in Form von permanentem Hypoparathyreoidismus (≥ 5 %) und/oder Schädigung des Nervus laryngeus recurrens (> 20 %) belastet. Aus diesem Grunde ist schon bei der Indikationsstellung eine große Sorgfalt anzulegen, zumal es sich häufig um ältere Patienten handelt. Intraoperativ sind mehrere Besonderheiten zu beachten.

Hautschnitt

Der oftmals in der Voroperation benutzte Kocher-Kragenschnitt führt meistens nur zu einem unzureichenden Einblick in die kritische Region des krikotrachealen Winkels, zumal der Hautschnitt infolge der Patientenalterung häufig nach kaudal abgesunken ist. Bei Nutzung des alten Hautschnittes trifft man in der Regel auf unübersichtliches Narbengewebe, was die Orientierung bereits zu Beginn der Operation erschwert. Prinzipiell sollte man in einer Revisionsoperation vom „Bekannten zum Unbekannten“ explorieren und eher mit einer neuen Hautinzision entlang einer Hautfalte in Höhe des Krikoids beginnen.

Nervi laryngei inferior und superior

In der überwiegenden Anzahl der Fälle und für den Chirurgen günstig wurde in der Voroperation der Nervus laryngeus inferior unberührt gelassen. Daher lässt sich der Nerv kaudal häufig relativ gut darstellen und nach Primärdarstellung (in den meisten Fällen anterograd) gut präparieren. Man muss jedoch auch immer auf unvorhergesehene Verläufe gefasst sein. Häufig zieht der Nerv bei Rezidivoperationen durch größere Knotenkonglomerate und ist mit diesen fest verwachsen. Hier ist man auf das Neuromonitoring angewiesen. Im Bereich des Zuckerkandl-Tuberkulums ist mit einer teilweise großen Ausdehnung eines Schilddrüsenrezidivs nach retrotracheal bzw. retroösophageal zu rechnen. Die Präparation des Nervus laryngeus superior erweist sich in den allermeisten Fällen als unmöglich. Hier sollte man mit dem Neuromonitor versuchen, eine Kreuzung des Nervs mit dem OP-Gebiet elektrostimulatorisch auszuschließen.

Nebenschilddrüsen

Die Nebenschilddrüsen sind bei einer Revisionsoperation einem ungleich höheren Risiko ausgesetzt als bei einem Primäreingriff. Grundsätzlich kann nicht davon ausgegangen werden, dass der Voroperateur alle Nebenschilddrüsen intakt gelassen hat. In früheren Jahren wurde zudem häufiger eine zentrale Unterbindung der Arteria thyreoidea inferior vorgenommen als heute. Aus diesem Grunde ist jede Nebenschilddrüse so zu behandeln, als sei sie die einzige. Sollte auch nur der geringste Anhalt bestehen, dass die freigelegte Nebenschilddrüse nicht ausreichend durchblutet ist, so ist sie zu entnehmen und nach den oben genannten Kautelen unverzüglich in den Musculus sternocleidomastoideus zu reimplantieren.

Eingriffe bei malignen Tumoren der Schilddrüse

1 % aller differenzierten Karzinome sind Schilddrüsenkarzinome. Pro 100 000 Einwohner treten in Deutschland zurzeit jährlich bei Frauen 8,7 und bei Männern 3,5 neue Malignome der Schilddrüse auf. Die meisten Schilddrüsenmalignome (90 %) gehen von den Thyreozyten oder den parafollikulären C-Zellen aus. Von den Thyreozyten ausgehende Karzinome weisen zu 80 % eine papilläre Differenzierung auf (papilläres Schilddrüsenkarzinom), die übrigen sind follikulär differenziert (follikuläres Schilddrüsenkarzinom). Trotz steigender Anzahl ist die Prognose der überwiegenden Zahl dieser Karzinome als sehr gut anzusehen (5-Jahres-Überlebensrate bei Frauen 93 %, bei Männern 88 %). Neben dem histologischen Typ des Karzinoms ist auch immer das Alter zu berücksichtigen, da jüngere Patienten (< 45 Jahre) eine deutlich günstigere Prognose aufweisen.

Eine weitere pathologische Entität ist das medulläre Karzinom (C-Zell-Karzinom; 4–10 %). Es kann entweder isoliert oder im Zusammenhang mit einer multiplen endokrinen Neoplasie (MEN) vorkommen. Eine molekulargenetische Untersuchung (RET-Protoonkogen) ist erforderlich. Bei der familiären Form ist eine prophylaktische totale Thyreoidektomie im Kindesalter angezeigt.

Das anaplastische Karzinom (ca. 2 %) gilt als die prognostisch ungünstigste Form mit einer Überlebensdauer von unter einem Jahr.

Die präoperative Einschätzung (Sonografie, Feinnadelbiopsie) ist für das weitere Vorgehen wichtig.

Die Schnellschnittuntersuchung ist in der Schilddrüsenchirurgie nur bedingt aussagekräftig, denn im Gegensatz zu anderen Entitäten ist die Unterscheidung zwischen einem follikulären Adenom und einem follikulären Karzinom erst durch Nachweis eines Kapseldurchbruchs oder einer Gefäßinvasion möglich.

Das operative Vorgehen bei Schilddrüsenkarzinomen richtet sich nach den oben genannten Grundsätzen. Weiterhin ist Folgendes zu beachten:

Differenziertes Schilddrüsenkarzinom

Einer besonderen Betrachtung bedarf das solitäre, papilläre Karzinom mit einem Durchmesser < 1 cm sowie das minimalinvasive follikuläre Karzinom ohne Gefäßinvasion (Niedrig-Risiko-Tumor). Diese können bei fehlenden Hinweisen auf eine Metastasierung mit einer Hemithyreoidektomie onkologisch ausreichend behandelt werden. Dies gilt auch, wenn bei einer beidseitigen Thyreoidektomie in einem Lappen ein papilläres Schilddrüsenkarzinom bis zu 1 cm ohne Kapseldurchbruch im Gesunden und ohne Anhalt für eine Lymphknotenmetastasierung entfernt wurde. Eine immer häufiger auftretende Variante des follikulären Schilddrüsenkarzinoms (10–20 % aller Schilddrüsenkarzinome) soll künftig nicht mehr als Krebserkrankung eingestuft werden, um unnötige Therapien zu vermeiden. Für sie hat sich zur Unterscheidung von invasiven Karzinomen der Name Lindsay-Tumor etabliert.

Als Risikotumoren gelten das differenzierte Schilddrüsenkarzinom mit einer Größe von mehr als 1 cm und gefäßinvasive bzw. breitinvasive follikuläre Schilddrüsenkarzinome. Bei ihnen ist die totale Thyreoidektomie indiziert. Sie kann je nach Befund (extrathyreoidale Ausbreitung, sonografischer und/oder intraoperativer Lymphknotennachweis) mit einer zentralen Lymphknotendissektion sowie beim Nachweis von Metastasen mit einer lateralen Lymphknotendissektion kombiniert werden.

Medulläres Schilddrüsenkarzinom

Der Nachweis eines medullären Schilddrüsenkarzinoms erfordert in jedem Fall die totale Thyreoidektomie mit einer beidseitigen Neck Dissection (Level VI) und ggf. des oberen mediastinalen Gebiets (Level VII). Bei klinisch nachweisbaren Lymphknoten muss die selektive Neck Dissection um die betroffenen Level erweitert werden. Präoperativ sollte zur Prophylaxe einer lebensbedrohlichen intraoperativen hypertonen Krise ein Phäochromozytom (MEN 2A) ausgeschlossen werden.

Anaplastisches Karzinom

Eine kurative Therapie des anaplastischen Schilddrüsenkarzinoms existiert nicht. Die wesentliche Aufgabe des Schilddrüsenchirurgen besteht in volumenreduzierenden Maßnahmen.

Zitierweise für diesen Artikel

Rettinger G, Hosemann W, Hüttenbrink KW, Werner JA (Hrsg.). HNO-Operationslehre – Mit allen wichtigen Eingriffen. Stuttgart: Thieme 5., vollständig überarbeitete Auflage 2017. doi:10.1055/b-004–140 287

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Publication History

Article published online:
07 January 2026